historia clinica pediatrica

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE PEDIATRIA
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Ficha de Identificación
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales no
patológicos
Antecedentes personales patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física
Laboratorios realizados
Diagnóstico: característicasgenerales
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religión
Escolaridad
Informante : parentesco y escolaridad
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Del Padre
De la Madre
De los hermanos
De los abuelos, tíos y primos
Historia económica familiar
Clasificación de la familia
Padre: ídem.
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos: tíos, primos quepresenten alguna enfermedad de importancia.
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado
de salud, toxicomanías.
Antecedentes de atópias familiares
DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia:
Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar
juega el rol que lecorresponde.
Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Antecedentes prenatales
Antecedentes perinatales

Antecedentes neonatales inmediatos
Desarrollo psicomotor
Dentición
Alimentación
Inmunizaciones
Habitat e higiene personal
Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del
paciente, semanas degestación, control prenatal, por quién, periodicidad,
complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos
durante el mismo.
Perinatales : características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto,
semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde
se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps,características del líquido amniótico y de la placenta.
Respiró y lloró el producto al nacer
Cual fue la calificación de Apgar
Cual fue la calificación de Silverman
Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno
b) ventilación asistida con ambú
c) intubación
d) Medicamentos
Posnatales:
Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOSEn niñas:
En etapa Escolar y Adolescente, incluir
Edad de inicio de Telarca
Edad de inicio de Pubarca
edad de inIcio de Adrenarca
Edad de Menarca
Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de
evaluación)
Ciclos Menstruales: Frecuencia
Duración
Cantidad ( num. toallas promedio/ día)
Dismenorrea Si/ No
En niños:
En varones sería conveniente incluir:
Inicio dePubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia
DESARROLLO PSICOMOTOR
Desarrollo Psicomotor:
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) social adaptativo
DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos
Pinza fina
hacer rayas
hacer una cruz
hacer un triángulo

hacer un cuadrado
hacer un rectángulo
hacer un rombo
Escribe palabras
DESARROLLO MOTOR GRUESO
Sostén cefálico 3 meses
Rodamiento 5meses
Sedestación con ayuda 5 meses
Sedestación solo 6 meses
Gateo 8-10 meses
Bipedestación 12-15 meses
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
Brincar en dos pies 2 años
Subir y bajar alternando los pies 4 años
Brincar en un pie 4-5 años
LENGUAJE
Sonidos guturales
Monosílabos
Bisílabos
Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido de más de 3 palabras
Comprensión de cosasabstractas
Pronunciación de la R y S
SOCIAL-ADAPTATIVO
1ra. Agustia de separación
2da angustia de separación
Juego en paralelo
Juego en grupo
Relación con sus compañeros y familares

ALIMENTACION
Seno materno: cuanto tiempo
Aglactación: como se inició
Integración dieta familiar
Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas,
verduras, cereales y...