Historia Clinica Pediatrica
Páginas: 5 (1081 palabras)
Publicado: 29 de junio de 2015
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Fecha: _________________
Nombre:_______________________________________________________________
Edad:____________ Sexo:_______________
Fecha de nacimiento:_________________________________________________________
Lugar de nacimiento:_________________________________________________________
Informante___________________________________________________________________
Edad: ___________ Escolaridad:______________________________
Religión:_________________________
PADECIMIENTO ACTUAL_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnósticos previos______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estudios previos: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Terapéutica previa: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: __________________________________________________________________________________________
¿Vive?____________ Edad: ____________ Escolaridad: ____________________________________________
Ocupación: __________________________ Salario mensual:_______________________________________ Gesta:__________________________ Para: _______________________Abortos:_______________________
Cesáreas: _____________________ Toxicomanías (si) (no) Especifique:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )
Especifique estado desalud: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Padre: ___________________________________________________________________________________________
¿Vive?_______________ Edad: ________________ Escolaridad: _____________________________________
Ocupación:_____________________ Salario mensual: _______________ Gesta: ____________________ Para: ____________________ Abortos:____________________
cesáreas: _____________________ Toxicomanías (si) (no) especifique:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( )no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )
Especifique estado de salud: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Hermanos: _______________________ Vivos: __________________ Muertos: ________________________
Edades: ________________________Sanos: _________________________ Enfermos:___________________
Especifique: __________________________________________________________________________
DIABÉTICOS ( ) CARDIOPATÍAS ( ) NEFROPATÍAS ( )
HIPERTENSOS ( ) HEMATOLÓGICOS ( ) ONCOLÓGICOS ( ) NEUROLÓGICOS ( ) MALFORMACIONES ( )...
Fecha: _________________
Nombre:_______________________________________________________________
Edad:____________ Sexo:_______________
Fecha de nacimiento:_________________________________________________________
Lugar de nacimiento:_________________________________________________________
Informante___________________________________________________________________
Edad: ___________ Escolaridad:______________________________
Religión:_________________________
PADECIMIENTO ACTUAL_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnósticos previos______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estudios previos: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Terapéutica previa: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: __________________________________________________________________________________________
¿Vive?____________ Edad: ____________ Escolaridad: ____________________________________________
Ocupación: __________________________ Salario mensual:_______________________________________ Gesta:__________________________ Para: _______________________Abortos:_______________________
Cesáreas: _____________________ Toxicomanías (si) (no) Especifique:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )
Especifique estado desalud: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Padre: ___________________________________________________________________________________________
¿Vive?_______________ Edad: ________________ Escolaridad: _____________________________________
Ocupación:_____________________ Salario mensual: _______________ Gesta: ____________________ Para: ____________________ Abortos:____________________
cesáreas: _____________________ Toxicomanías (si) (no) especifique:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( )no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )
Especifique estado de salud: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Hermanos: _______________________ Vivos: __________________ Muertos: ________________________
Edades: ________________________Sanos: _________________________ Enfermos:___________________
Especifique: __________________________________________________________________________
DIABÉTICOS ( ) CARDIOPATÍAS ( ) NEFROPATÍAS ( )
HIPERTENSOS ( ) HEMATOLÓGICOS ( ) ONCOLÓGICOS ( ) NEUROLÓGICOS ( ) MALFORMACIONES ( )...
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