historia clinica-psicologica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I.

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres

: M.T.M.R

Sexo

: Femenino

Edad

: 15

Fecha y lugar de Nac.

: 23/05/97 Ica

Grado de estudio

: Secundaria

Ocupación

: Estudiante

Dirección Actual

: Av. Matias Manzanilla

Estado Civil

: Soltera

Religión

: Católica

Fecha de entrevista

: 02/12/12

Examinador

: Sariah OrtizCcoillo

II.

MOTIVO DE CONSULTA:
Practicas del curso de informes psicológicos

III.

PROBLEMA ACTUAL:
La evaluada refiere tener dolores de cabeza que empezó aproximadamente hace 2
años con una intensidad de 5/10, no sabe que puede originarlo. La frecuencia es
diaria desde hace 2 años para lo cual toma una pastilla (panadol) cuando el dolor
es muy fuerte, su mama sufre de dolores decabeza constantes y comenta que
esto le afecta en su vida diaria ya que cuando el dolor es de 7/10 no le permite
pensar claramente; Argumenta que también ha presentado dolores en las
articulaciones durante el transcurso del mes, no sabe a qué puede deberse, el
dolor posee una intensidad de 5/10 y que sucede cada vez que realiza un
movimiento brusco. La evaluada refiere que esto afecta en suvida diaria debido a
que no puede realizar movimientos brusco; Sufre de ansiedad desde hace
aproximadamente 10 años y no sabe que puede ocasionarlo, comenta que es de
una intensidad de 7/10 cuando debe exponer en el colegio, esto afecta su

rendimiento escolar ya que no puede exponer en clases, su ansiedad se manifiesta
con hiperhidrosis y taquicardia; asimismo manifiesta que se ha encontradotriste y
decaída desde hace 1 año, cree se debe al problema que hubo con su padre, su
tristeza es de una intensidad de 5/10 y que su frecuencia es diaria, no se médica y
no ha pasado por eso ante. Ante todos estos problemas afirma no haber pasado
por estos antes y que su familia la apoya completamente sobre todo su mama.

IV.

OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA:
La examinada llego a laentrevista con una adecuada higiene personal, frente a la
entrevista se mostró tímida, ansiosa ya que en repetidas ocasiones novia sus
manos y miraba hacia su alrededor pero conforme se fue avanzando con los ítems
se mostró colaboradora, a excepción cuando se le pregunto sobre su padre.
Frente a la examinadora se mostró tímida y ansiosa pero se logró llegar a la
empatía.

V.

HISTORIA FAMILIAR:
-Padre: Julio Muñoz de 39 años de religión católica posee una educación superior y
actualmente trabaja como técnico electricista, afirma que no posee ningún vicio,
sus pasatiempos son pasear con su familia y cuidar sus mascotas, la relación con
la examinada sufrió un cambio drástico luego de darse a conocer la infidelidad de
este frente a su pareja, es una relación de desconfianza latente.-

Madre: Mariana Rodríguez de 35 años de religión católica posee educación
superior habiendo seguida la carrera de Biología, en la actualidad es ama de casa y
la relación con la examinada es de confianza y profundo resentimiento debido a la
ausencia de esta durante su infancia.

-

Hermana: Ana Muñoz de 19 años de religión católica es una estudiante de la
carrera de Ciencias de laComunicación actualmente no se dedica a nada solo a
estudiar y su relación con la evaluada es buena pero de profundo resentimiento ya
que la madre se dedicó más a ella.

VI.

HISTORIA PERSONAL:
-

Embarazo: El embarazo no fue planificado pero si deseado, durante esta etapa
hubo sufrimiento emocional por la infidelidad de su pareja, fue un embarazo normal
en el cual no hubo caídas, golpes,amenazas de aborto ni enfermedad alguna así
como ninguna medicación, no hubo desnutrición tampoco abuso de sustancias, la
relación con su pareja fue de desconfianza ya que este le fue infiel. El embarazo
tuvo una duración de 8 meses y medio.

-

Parto: Parto normal que tuvo lugar en el Hospital Regional de Ica, tuvo
complicaciones debido al incremento de la presión arterial por parte de...