Historia Clinica Renal

Historia clínica
Nombre: Miriam Jara Edad: 39 años
Sexo: Femenino Procedencia: Cuenca
Residencia Cuenca Etnia: mestiza
Estado civil: Casada Religión: católica
Ocupación:Cocinera
Motivo de consulta
Tos, edema en miembros inferiores y astenia
Enfermedad actual
Paciente con diagnóstico de HTA, con tratamiento a base de Enalaprili 10mg QD, refiere que 3 semanas antes de suingreso presenta, sin causa aparente, tos con expectoración amarillenta en moderada cantidad (5cc cada expectoración), y disnea de medianos esfuerzos, razón por la cual asiste a una casa de salud, endonde se toma presión arterial y esta se encuentra elevada, (no especifica los valores), se le prescribe ibuprofeno y otros medicamentos que no recuerda, pero no presenta mejoría, al cuadro se sumaedema palpebral y de miembros inferiores, progresivo y de carácter vespertino, distensión abdominal, nicturia, astenia y palidez, razón por la cual se decide su ingreso.
REAS
Pérdida de peso nocuantificada (2 tallas de ropa en el último año).
Caída de cabello
Historia personal no patológica: Dieta: normal, balanceada, 3 veces al día. Abstemia. No fuma
Historia personal patológica: HTA desdehace 2 años, tratado con Enalapril 10mg QD.
Historia patológica familiar: Madre con HTA
AGO:
G: 4 P:0 C:4 A:0 HV:2 HM:2
Condición socio económica: media
Examen físico:
Signos vitales alingreso:
Tensión arterial: 150/90 Frecuencia respiratoria: 26 x minuto
Pulso: 80 x minuto Temperatura: 37,5
Signos vitales actuales:
Tensión arterial: 130/90 Frecuencia respiratoria: 22 x minutoPulso: 68 por minuto Temperatura: 37
Apariencia general: regular
Facies: Compuesta
Actitud: decúbito dorsal activo
Piel: caliente, elasticidad y turgencia conservadas, regular cantidad depanículo adiposo
Pelo: implantación normal, desprendible a la tracción.
Cabeza: normocefálica
Ojos: pupilas isocóricas y normoreactivas, reflejos fotomotor y consensual conservados. Conjuntivas...