Historia clinik

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL ADULTOS

Nombre:                 Edad:                           Fecha:
Profesión:              Estado civil:              Domicilio:
Telefono:             NºHªClinica:

1.MOTIVO DE CONSULTA:
 

2.FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL :
 

3.ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1.Estado somático actual y pasado. Habitos de salud y dieta
3.2.Antecedentes detrastornos psiquicos

4.ANTECEDENTES FAMILIARES :
4.1.Composición familiar :Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
4.2.Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
4.3.Antecedentes actuales ypasados de trastornos psiquicos

5.VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES :
5.1.Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2.Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3.Problemas ysatisfacción conyugal o de pareja
5.4.Problemas y satisfacción laboral-estudios

6.OTRAS OBSERVACIONES :

7.RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreasimplicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guia para profundizar aún más en determinados aspec tos no recogidos anteriormente
7.1.Area cognitiva:
-Preocupaciones másfrecuentes y molestas
-Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
-Ideación suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello
-Trastornos del pensamiento y de otras actividadesmentales (alucinaciones, delirios..)
-Autovaloración personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo
-Satisfacción con la imagen/aspecto corporal
-Sueños y fantasias más frecuentes (agradablesy desagradables)
-Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la
intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

7.2.Area afectiva:-Estado de ánimo actual más frecuente
-Principales temores actuales
-Principales desencadeantes de ira actuales
-Situaciones,actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más...