Historia clinika

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  • Publicado : 17 de abril de 2010
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HISTORIA CLINICA
J.M.S
Edad: 78 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Dueña de casaPrevisión: FonasaDomicilio: Lira 1035ANAMNESIS ACTUAL: Alrededor de las 21 hrs. de ayer, en su casa tropieza con elborde de laalfombra, cayendo sobre la cadera derecha. Queda con dolor, no puede levantarse por sísola y es ayudada por su hija dejándola acostada en su cama.Al día siguiente no es capaz de levantarseya que cualquier intento demovilizar la extremidad derecha provoca dolor, por lo cual solicita una ambulancia quela traslada al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico.ANAMNESISREMOTA:Antecedentes mórbidos:Médicos: Toma atenolol 1 tableta al día No relata otros antecedentes de enfermedad Alergias: No relataQuirúrgicos : Colecistectomía hace 10 años.Transfusiones : No sabeRevisión porsistemas:Respiratorios : Bronquitis en los inviernos.Otros: Nada especialHábitos: No fuma, no bebeFamiliares: Vive con su hija única, realiza las labores de casa y sale diariamente a las compras.
ExamenFísico:
General:­ Estado general conservado­ Decúbito dorsal, puede semisentarse en la cama­ Consciente, bien orientada, comunicación adecuada, angustiada por su dolor.­ Incapacitada para deambular.­Pulso : 88 x min. Regular­ Presión Arterial : 150 / 80­ Temp. Axilar : 36.8­ Peso : 65 Kgs. ( dato verbal )­ Respiración : 14 x min., de amplitud conservada.­ Piel y fanerios : conservados para suedad.Examen físico segmentario:
Cabeza:­ Sin alteracionesCara:­ Ojos isocoria, mucosa conj. Rosada.Boca:­ Mucosa húmedas, parcialmente edentada, usa placa dentaria superiorCuello:­ Sin alteraciones­Pulsos carotídeos normales­ Yugulares sin alteraciones­ Tiroides sin alteraciones
Tórax:­ Caja toráxica sin alteraciones­ Respiración eupneica­ Pulmonar: murmullo vesicular conservado, algunosestertores hacia las bases.­ Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se auscultan soplos.Abdomen:­ Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro­ Hígado bajo el reborde costal­ Bazo no se...
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