Historia Clínica Medicina Interna

HISTORIA CLÍNICA I
Medicina Interna II
8° A

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación:
Nombre: ECT Sexo: M Edad: 53 años Ocupación: Velador. Estado civil: Casado Religión: CatólicaMunicipio: Madero Estado: Tamaulipas Fecha de Ingreso: 11 de Agosto 2012 Fecha de Elaboración: 13 de Agosto del 2012 Tipo de sangre: A Rh: +

Motivo de Consulta: Paciente masculino de 53 añosse presenta al servicio de urgencias por presentar náusea, vómito y disartria mecánica por rigidez temporo-maxilar.

Antecedentes Heredo-familiares
Familia constituida por 5 integrantes: Esposa, 2 hijos varones y 1 mujer hijastra todos vivos y aparentemente sanos. Padre y madre finados por cáncer de garganta y cirrosis respectivamente.

Antecedentes patológicos
En la infancia cursó convaricela, es diabético desde hace 2 años tratado con Glibenclamida de 5mg 2 tabletas en la mañana y una en la noche, Metformina media tableta de 850mg dividida una en la mañana y una en la noche. Hipertenso desde hace 2 años tratado con Enalapril de 10mg una en la mañana y una en la noche, Metoprolol 100mg una en la mañana y una en la noche, Antecedentes quirúrgicos positivos, amputación supracondíleade extremidad inferior derecha hace 2 años por necrobiosis diabética, actualmente usa prótesis refiriendo que no le causa molestia alguna. No tiene alergias, ni antecedentes traumáticos. Tres transfusiones sanguíneas, la primera hace 2 años durante la cirugía de amputación, y dos paquetes globulares una el sábado 11/08/12 y la otra el 13/08/12. Tabaquismo y consumo de estupefacientes negado,alcoholismo negativo desde hace 2 años.

Antecedentes personales no patológicos
Casa habitación: casa propia de material, todos los servicios de urbanización, zoonosis negativa. Dieta: Suficiente calidad y cantidad, restringida en carne de res y de puerco. No realiza ninguna actividad física. Hábitos higiénicos adecuados, baño y lavado de dientes diario sin problemas para evacuar.
Padecimientoactual
Paciente masculino de 53 años de edad que acude al servicio de urgencias del Hospital General Carlos Canseco, iniciando su cuadro clínico el viernes en la mañana con náuseas, vómito acuoso en 4 ocasiones y una 5ta de color verduzco y diaforesis. Paciente diabético de 2 años de evolución que se presenta descompensado, tratado con Glibenclamida de 5mg, 2 tabletas en la mañana y una en lanoche, Metformina media tableta de 850mg dividida una en la mañana y una en la noche. Hipertenso desde hace 2 años, tratado con Enalapril de 10mg una en la mañana y una en la noche, Metoprolol 100mg una en la mañana y una en la noche. El sábado en la mañana presentó rigidez y dolor en la articulación temporo-maxilar y escalofríos que hizo pensar a los familiares que estaba convulsionando por lo cualfue trasladado al hospital. Al hacerle estudios de laboratorio se reveló una glucosa de 28mg/dl y una hemoglobina de 6 gr/dl estabilizándolo con solución glucosada al 10% y se le administró un paquete globular al ingreso. El paciente presentó 2 cuadros de hipoglucemia y es tratado intrahospitalariamente con Omeprazol de 40mg IV/24hr, Metoclopramida 10mg IV PRN, Ocreotide 1mg aforar en 250 cc ensolución salina al 0.9% 25ml en bolo y posteriormente 12.5ml/hr en bomba de infusión, Ranitidina 50mg IV/ 5hr (suspender al contar con omeprazol), Ceftriaxona 1gr IV/ 24hr. Actualmente el paciente se encuentra tranquilo, estable y cooperador.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
A la interrogación el paciente niega síntomas gastrointestinales, dolor precordial, palpitaciones, refiere mejora de...