Historia Clinica de Medicina interna

HISTORIA CLINICA.
Nombre: Luis Santiago Cortez López. 115-B Elaboración: 01/10/13
Edad: 31 años.
Género: Masculino.
Lugar de Nacimiento: Saltillo, Coahuila.
Lugar de Residencia: Saltillo, Coahuila.
Religión: Católica.
Estado Civil: Casado.
Oficial: Albañil.
Escolaridad. Primaria Incompleta.
Servicio: Medicina Interna.
Interrogatorio: Mixto.
Fecha deElaboración. 31 de octubre de 2013.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Padre: finado, cáncer de testículo. Madre con DM2, HTS, desconoce tratamiento. Tiene 5 hermanos y 2 hermanas, aparente sanos. Hijos de 2 años aparéntenme sano.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Paciente masculino originario y residente del municipio de saltillo, crecido desde su niñez, sin viajes frecuentes, es casado, escolaridadprimaria incompleta, religión católica, vive en casa propia cuenta con todos los servicios (drenaje, agua, luz, pavimento,). La casa cuenta con piso y cemento de cemento, bien alumbrada y con iluminación, vive con 8 personas, con denotación de hacinamiento, no cuenta con flora, zoonosis negativa. Alimentación de mala calidad, come 2 veces por días con ingesta alta de grasas, no consume vegetales,ni frutas. Con aseo diario con limpieza dental 1 vez al día. Positivo a tabaquismo desde hace 15 años con 3 consumibles diarios. Positivo a etilismo cada fin de semana hasta llegar a embriaguez. Consumo de toxicomanías de consumismo la piedra (crack) desde los 15 años de edad. Presenta 3 tatuajes, exposición a biomasa negada. No se refiere como tosedor crónico, la pérdida de peso desconocidadebido al bajo peso desde hace ya 8 meses. Refiere cuenta con un buen apetito, y buena ingesta alimentaria.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Médicos negados. Hospitalización previa debido IRA y por cirugía. Quirúrgicos con resección de testículo por tumor en 12 diciembre sin apego a tratamiento y desconoce diagnostico por no recabar resultados. Trauma con fractura de cráneo de los 6 años, asícomo alérgico a la ampicilina causa de rash e intolerancias. Transfusiones sanguíneas negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente inicia padecimiento con edema de miembros inferiores después de cirugías. A partir de 20 de septiembre se agudiza incapacitándole deambular por aumento del dolor. Presenta ictericia a partir del viernes de manera progresiva, acompañado de dolor en HCD de intensidad 9/10 porlo que toma analgésicos no especificado pero el dolor no cede solo disminuyéndolo, a esta se le agrega vomito de contenido en poso de café, melena, y coluria. También presenta mialgia artralgias cefalea occipital e hipertermia no cuantificada.
Hace 5 días disnea al estar dormido, se despertaba con ansiedad, palpitación y dificultad para respirar.

EXPLORACION FISICA.
T/A 90/50 FC 15XMIN FRTMP.
Se encuentra masculino alerta prostrado en camilla, edad aparente igual a la cronológica aparentemente, bien conformado de constitución delgada, facies no caracterizadas, actitudes libremente escogida. Con estado de hidratación moderado con ictericia en tegumento, escleras y mucosas. Normocefalo con pupila isocoricas, de 3mm, con adecuadas reflejo motor y consensuales. Los conductos auditivoexterno se encuentra permeables, sin alteraciones, con membranas timpánicas nacaradas con reflejo luminoso presente. Las narinas con presencia de puntas nasales sin alteraciones. Cavidad oral hidratada con faringe normoremica sin descartar retronasal ni exudados. El cuello cilíndrico con tráquea central y móvil, no se palpan adenomegalias, no se escuchan soplos carotideos, en huecossupraclavicular, infra clavicular y axilas no se palpan adenomegalias. Tórax simétrico, presenta tatuaje en zona media, con buena entrada y salida de aires con murmullo vesicular presente, con claro pulmonar a la percusión generalizada, no se alteraciones auscultatorios agregada. De buena intensidad con soplo sistólico grado II en foco aórtico, aumentado en frecuencia y de buen intensidad. El abdomen...