Historia clínica pediátrica





Me presente el día jueves 16 de mayo a las 12:00 horas, para la rotación correspondiente al hospital infantil en el área de cirugía, en compañía del Dr. Salvador González, en donde realizamos el interrogatorio de un preescolar de etnia raramuri que acude al hospital para el cierre de colostomía.

HISTORIA CLÍNICA
Ficha de Identificación
Carlos Patricio Vázquez González
4 años deedad
Peso: 16kg
Fecha de nacimiento: 4 de noviembre del 2008
Nacionalidad Mexicana
Originario de Batopilas, Chihuahua

AHF
De los antecedentes heredofamiliares de importancia:
Madre viva, no se preguntaron antecedentes.
Padre vivo de etnia raramuri, al cual se le hizo el interrogatorio. Aparentemente con buen estado de salud, se desconocen los demás datos de interés.

APNP
No seinterrogaron, sin relevancia para la historia clínica.

APP
Cirugías: Colostomía en el mes de octubre
Fracturas: se desconoce
Hospitalizaciones previas: Octubre del 2012, para realizar una colostomía.
Transfusiones: se desconoce
Asma: se desconoce
Alergias: se desconoce
Exantemas: se desconoce
Vacunas: se desconoce

En el mes de octubre del 2012 fue hospitalizado, ya que desde agosto delmismo año, presento un cuadro de dolor y distención abdominal, rectorragía, vómito, sin datos de fiebre. Por lo que se opto a realizar una intervención quirúrgica: colostomía.

Antecedentes perinatales y gineco-obstétricos
Se desconocen, sin importancia para la historia clínica.

Padecimiento actual
Paciente masculino preescolar de 4 años de edad, de etnia raramuri, originario deBatopilas, Chihuahua. Acude el mes de octubre del 2012 al departamento de urgencias del hospital infantil por presentar cuadro de abdomen agudo, caracterizado por dolor, distención abdominal, rectorragía, vómito, sin ningún dato de fiebre. El paciente inicio con el padecimiento desde el mes de agosto, fue tratado durante un mes por el servicio médico de la localidad y en octubre fue referido al hospitalinfantil de Chihuahua. Se hizo la valoración por el especialista y se hizo intervención quirúrgica, la cual consistió en una colostomía.
Actualmente acude de nuevo al hospital para el cierre de la colostomía realizada en octubre. Se realiza el manejo preoperatorio, el cual consiste en lavado intestinal y antibioticoterapia. Se programa para cirugía.

Exploración física

Habitus exterior:Paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica. Mucosas y tegumentos con adecuada coloración e hidratación, sin ninguna facie característica, aparentemente bien nutrido. Estoma presente en región del flanco izquierdo por colostomía anterior.
Piel y faneras: Buena coloración de tegumentos y mucosas. Tiene 2 cicatrices hipertróficas en la región abdominal, una consiste en una cicatrizparamedia de aproximadamente 10cm, con un centro queloide. La segunda cicatriz es de aproximadamente 5cm y está ubicada en el borde subcostal derecho. Cicatriz umbilical de características normales. Presenta también una dermatosis localizada a cara, la cual consiste en múltiples manchas hipocrómicas y acromicas, con predominio en la región malar y frente. Así mismo presenta cicatrices redondas, de 1o 2cm de diámetro en la parte proximal de ambas extremidades.

Cabeza y cuello: Normocefalo, sin endo o exostosis, fontanelas anterior presente, depresible, fontanela posterior presente puntiforme. Pabellones auriculares con implantación normal.
Tórax: Movimientos respiratorios normales. Campos pulmonares limpios con adecuada entrada y salida de aire. Ruidos cardiacos adecuados en intensidady tono.
Abdomen: Globoso, blando y depresible. Sin megalias ni abultamientos. Presenta dos cicatrices hipertróficas en la región abdominal, una consiste en una cicatriz paramedia de aproximadamente 10cm, con un centro queloide. La segunda cicatriz es de aproximadamente 5cm y está ubicada en el borde subcostal derecho. Cicatriz umbilical de características normales.
Extremidades: Eutróficas,...