HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA




HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
HISTORIA 001
Fecha: 2014-04-02
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS: NN
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
Ibarra 10/12/1990
EDAD: 21 años
ESTADO CIVIL: Soltero
SEXO: Masculino
LUGAR QUE OCUPA ENTRE HERMANOS:
1º de 2 Hermanos
RESIDENCIA ACTUAL: Quito
DOMICILIO: Elizalde E537 y Valparaiso
TELEFONO:022360182
NIVEL DE INTRUCCIÓN:
3º Nivel
OCUPACIÓN:
Estudiante Medicina 7º nivel UCE
PROFESION: Medicina
DISCAPACIDAD: Ninguna
ETNIA: Mestizo
TENDENCIA RELIGIOSA:Católico
VIVIENDA: Arrendada


2. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere: “Me siento angustiado, nervioso e incluso culpable sin ninguna razón, desde hace 2 años he recibido tratamiento profesional pero no ha tenidoningún efecto hasta ahora, Por favor ayúdame.” A demás me siento desanimado y sin ganas de hacer nada”.
El paciente se siente cansado la mayor parte del tiempo, se encierra en su cuarto para no ser molestado por nadie, en ocasiones presenta dolor de cabeza punzante a nivel frontal, Al dormir presenta insomnio postdormicional, dolor en el pecho, muestra cansancio ocular en especial por lasnoches; debido a que se siente cansado todo el tiempo, tiene tensión muscular, dificultad para concentrarse, y al no poder conciliar el sueño después de despertarse en medio de la noche presenta cambios de humor (irritabilidad) que desencadenan conflictos familiares.
Se puede apreciar nerviosismo, agotamiento y cansancio por parte del paciente además señala una seria preocupación por saber lo que lepasa por lo que se muestra muy colaborador en la entrevista. El paciente muestra movimientos continuos en las piernas y se frota las cienes constantemente.






3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Presenta este problema desde hace un año, la primera vez no fue tan grave solo un dolor de cabeza leve sin importancia.
El paciente manifiesta la separación de sus padres hace dos años en octubre.Hace seis meses que mantiene estos síntomas en especial 2 o tres semanas antes de cumplir años, en los que aparecieron como nerviosismo.
Comenta que se siente nervioso por cumplir años ya que pasa el tiempo y piensa que no a logrado aún nada por eso los cambios de humor por desesperación. Ha perdido un semestre en la universidad.
Hace seis meses empezó un cansancio ocular y fue subiendo deintensidadhasta hace tres mes y medio cuando se convirtieron en cefaleas cada vez más fuertes en especial por las noches.
“3 años de la muerte de sus abuelos maternos”
“Hace seis meses término la relación con su novia de infancia”

Tiene dolor abdominal en las tardes a la misma hora (3pm) después de almorzar.
Expone haber recibido tratamiento médico para la sintomatología, poniendo como mayorénfasis el dolor de cabeza con resultados momentáneos.
“Refiere sentirse con más cansancio y muy angustiado sin razón aparente.”


4. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA
El paciente refiere datos a partir de los 5 años de edad cuando ingreso a la escuela.
“Llora solamente el primer día se adaptó fácilmente”
5 – 6 años Lloro el primer día, se adaptó con facilidad, es muy sociable,tenía un grupo de seis amigos con quienes jugaba futbol en lo que le encantaba destacar y tomar el liderazgo la mayor parte del tiempo, lo más negativo que describe es un castigo grupal por haber salido de clases sin permiso, él y sus compañeros aceptaron el castigo y no se los dijo a sus padres pero uno de sus amigos si, lo que desencadeno en el descontento de los padres y el posterior despido delmaestro que impuso el castigo, refiere pasar la mayor parte del tiempo con su abuelita ya que sus padres trabajaban.
6 – 12 El paciente sigue siendo muy sociable tiene disposición para ir a la escuela y para aprender, expone tener una buena relación con sus maestros ya que nunca ha sido alguien conflictivo así que nunca tuvo problemas conductuales durante su escolaridad, y se describe como un...