Historia Del Caracazo

ENCUESTA SOCIO-ECONÓMICA PARA NUEVOS INGRESOS

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:____________________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________________ LUGAR:______________________________________________________________
DIRECCIÓNCOMPLETA:________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
CROQUIS PARA LLEGAR A ELLA

NÚMERO DE HERMANOS:_________ NÚMERO DE HERMANAS:_______POSICIÓN:________
ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO:__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
TRASTORNOS DE SALUD:____________________________________________________________________________________________________
ALTURA:_____________PESO:___________ IMC:____________
ESTUDIO SOCIOECONOMICO
1. NOMBRE DE LA MADRE:_________________________________________________________________________________________________
EDAD:_________ TELÉFONO:______________________________________ ESTADO CIVIL:______________________________________________
VIVE CON EL ESTUDIANTE:______ EMBARAZO PLANIFICADO_____ DESEADO:______, CONTROLADO:________ESCOLARIDAD:_________________________________________ OCUPACIÓN:_______________________________________________________
2. NOMBRE DEL PADRE:___________________________________________________________________________________________________
EDAD:_________ TELÉFONO:______________________________________ VIVE CON EL ESTUDIANTE:______ ESTADO CIVIL:__________________ESCOLARIDAD:________________________________________ OCUPACIÓN:_________________________________________________________
3. DATOS GENERALES DEL REPRESENTANTE:
Nombre:__ ______________________________________________________________________________ Sexo:________ ___ Edad:__________
Fecha De Nacimiento:_ ________________________________ Lugar:_ ____________________ Estado civil________________________________Escolaridad:_ ____________________________ Ocupación________________________________________________________________________
Relación con el estudiante:__________________________________________________________________________________________________
3.- INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESO mensual (registrar quién, cuánto aporta y suma total)

EGRESOS mensuales
ALIMENTACIÓN | |TRANSPORTE | | VESTIDO | |
SERVICIOS BÁSICOS | | EDUCACIÓN | | ALQUILER | |
TELÉFONO | | CASTOS MÉDICOS | | OTROS | |
TELEVISIÓN POR CABLE | | RECREACIÓN | | TOTAL | |
VIVIENDA
Tenencia de la vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )
Tipo de vivienda: Casa sola ( ) Departamento ( ) Accesoria ( )
Número de dormitorios:________ Número dehabitantes________Índice de hacinamiento:________
Áreas de la Casa: Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Baños (Número) ( ) Letrina ( )
Materia predominante en la construcción de la vivienda
Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Bloque ( ) Otros materiales ( ) Especificar:_______________________________________________
Techos: Concreto ( ) Lámina de asbesto ( ) Láminade cartón ( ) Lámina metálica ( ) Otros materiales ( ) Especificar:______________________
Pisos: Mosaicos ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( ) Otro material: (especificar)____________ _____________________________
Mobiliario (cuantos): Televisión ( ) Estéreo ( ) DVD ( ) Cocina ( ) Horno de microondas ( ) Lavadora ( ) Nevera ( ) Computadora...