Historia medica para niños

PEDIATRIC Medical History (Historia Médico de los niños)


1. Does your child have any medical problems? ( YES (SÍ) ( NO (NO)
¿Tiene su hijo(a) problemas médicos?
2. Is your childtaking any medicine? ( YES (SÍ) ( NO (NO)
¿Toma su hijo(a) actualmente algún medicamento?
If yes, please list / Si contestó SÍ, sírvase indicarlo:__________________________________________________________________________________

3. Has the child been to a dentist within the last year? ( YES (SÍ) ( NO (NO)
En este último año, su hijo ha visitado al Dentista?4. Has your child ever missed school due to a dental problem? ( YES (SÍ) ( NO (NO)
Ha faltado su hijo a la escuela por algún problema dental?
5. Does your child have or has s/he had / ¿Su hijo (a) tiene o ha tenido?:


YES (SÍ) NO (NO) YES (SÍ) NO (NO)
Heart Problems ( ( Asthma ( (

(Problemas delcorazón) (Asma)


Allergies ( ( Hepatitis ( (
(Alergias) (Hepatitis)
Type (Tipo) ____________________________

Bleeding Problems ( (Hospitalizations ( (
(Problemas de hemorragias) (Hospitalizaciones)

HIV+ ( ( Sensitivity to Latex ( (
(El virus de inmunodeficiencia humana VIH) (Sensibilidad a Látex)


Other(Otros): __________________________________________________________________________

Please explain anything for which you have answered YES (Por favor sírvase explicar todo lo que haya contestadoSÍ): _________________________________________________________________________________________________________________
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Nombre del paciente (niño):____________________________________________________________________
School/Nobre de Escuela:__________________________________________________________________
Grade Level/Nivel de Escuela O Nombre de Maestro/Maestra:...