Historial Clínico Niños

Fecha______
Datos Generales
Nombre___________ Apellido __________ Sexo_____
Fecha de nacimiento____________
Grado que cursa________ Área de residencia: U___, R___.
Motivo de consulta: Primerahipótesis diagnostica:
¿Tiene usted alguna inquietud sobre la conducta de su hijo? ¿Qué le preocupa específicamente?

Historia del motivo de consulta:
¿Desde cuándo está observando esa actitudsobre el niño?

Mapa familiar:
Familia nuclear___ Extendida___ Reconstruida___ # de generaciones que conviven___
Nombre: Parentesco: Edad: Escolaridad: Ocupación: IngresosAPP: Antecedente Patológico Personal
¿El niño ha padecido de alguna enfermedad? ¿Desde cuándo?

¿Ha recibido algún tipo de atención psicológica anteriormente? ¿Desde cuándo?

APF: AntecedentePatológico Familiar:
¿Hay alguien en la familia que haya padecido de algún tipo de enfermedad? ¿Desde cuándo?

¿Han recibido algún tipo de atención psicológica? ¿Desde cuándo?

Embarazo:
¿Cómofue el proceso durante su embarazo?
Planificación:
¿Su embarazo fue planificado? Si____, No____.
¿Su embarazo fue deseado? ¿Por usted o ambos? Madre____, Padre____.
¿De cuantas semana fue suembarazo?__________
¿Tuvo usted algunas complicaciones médicas? ¿Desde cuándo?

Observaciones:
¿Cómo fue su parto?: Fisiológico___, cesárea___, Instrumental___
Peso____ kg, Talla___ cm, cianosis____,ictero ____
APGAR _____, Meconio_____, Complicaciones____
Observaciones:

Motricidad: Valoración del desarrollo motor:
¿A los cuanto meses paro la cabeza el solo?

¿Cuánto meses tenía cuando sesentó solo?

¿Qué edad tenía cuando se paró solo?

¿Cuándo camino solo sin ayuda de nadie?

Movimientos estereotipados:
¿Ha observado usted la niña tiene un uso de forma consecutiva y repetidade las manos para hablar o dirigirse algún objeto? ¿Desde cuándo?

Manierismo:
¿La niña se muerde los labios mientras hace alguna actividad o se muerde la lengua mientras escribe? ¿Desde cuándo?...