Historial Clínico En El Desarrollo Del Niño

HISTORIA CLÍNICA

Instrucciones

Para el llenado de este formato se recomienda:

a) entrevistar directamente al padre

b) disponer de tiempo suficiente o en su caso ocupar más de unasesión

c) realizar la entrevista en un lugar adecuado y tranquilo

d) preferentemente sin que esté presente el niño a evaluar

I.- HISTORIA DEL DESARROLLOnombre:_____________________________________________________________________________

Sexo: (M) (F) fecha de nacimiento:__________________ edad: _______ años. _________meses

Grado: _________________Grupo:_______________ Profesora:_________________________

Nombre del padre:___________________________________________________________________Edad:________________Escolaridad:___________________Ocupación:_____________________

Nombre de la madre:_________________________________________________________________

Escolaridad: __________________Ocupación:____________________Edad:___________________Estado civil de los padres:

casados ( ) civil ( ) iglesia ( )

separados ( ) unión libre ( ) divorciados ( )

viudez ( )otros:__________________________________

Domicilio particular:________________________________________________________________Colonia:_____________________________________________________________________________

Delegación o municipio______________________________telefono:_______________________

Nombre de la escuela a la que asiste el niño:__________________________________________Domicilio escolar:____________________________________________________________________

Delegación o municipio______________________________telefono:_______________________Profesor@:__________________________________________________________________________





II. COMPOSICIÓN FAMILIAR



N° de hermanos:______________ lugar que ocupa entre los hermanos:__________________

Casa...