Historial Clinica Infantil

BENEMÉRITA UNIVERSIDA AUTONOMA DE PUEBLA
Facultad de Psicología
HISTORÍA CLINICA INFANTIL
Fecha: ________________________

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre yapellidos________________________________________________________
Fecha de nacimiento___________________Edad cronológica______________________
Domicilio________________________________________________________________Teléfono______________________Lateralidad__________________________________
Escolaridad_________________Lugar de estudios_______________________________
Lugar deorigen____________________________Idioma__________________________
Con quien vive el niño______________________________________________________

DATOS FAMILIARES

Madre: ______ Vive. ______ Falleció.
Nombre:___________________________________________Edad_________________
Ocupación: _____________________¿Habla alguna lengua?_______________________
Escolaridad: ___________________Descripción del carácter_______________________
________________________________________________________________________

Padre: ______ Vive. ______ Falleció.
Nombre:___________________________________________Edad_________________
Ocupación: _____________________¿Habla alguna lengua?_______________________
Escolaridad: ___________________Descripción del carácter _______________________________________________________________________________________________

Estructura de pareja: ____Casados ____separados _____Unión libre _____divorciados
_____Madre soltera _____Viudo(a) _____Ambos padres ausentes_____otro.

FAMILIARES CERCANOS

Nombre | Parentesco | Edad | Ocupación / Escolaridad |
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ANTECEDENTES DELDESARROLLO:
Prenatales
Número de embarazos de la madre ________________Abortos ____________________
Posición del aborto________________________________________________________
Causa de los abortos...