Historial clinico-nutricional

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre:____________________________________________________________

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Fecha de Nacimiento:_____________________ Años:____________________________________Domicilio: ____________________________________________________________

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Sexo: ________________________________ Ocupación: _________________________________
Estado Civil:_________________________ Escolaridad: __________________________________
Teléfono: __________________________ E-mail: _______________________________________

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALESDiarrea: __________ Estreñimiento:___________ Gastritis: ___________ Úlcera: __________
Náusea:_____________ Pirosis:_______________ Vómito:_____________ Colitis:_________Dentadura:________________ Otros ________________________________________________
Observaciones_______________________________________________

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Padece alguna enfermedad diagnosticada:____________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: __________________________________________
Toma algún medicamento __________________________________________________________
Cuál____________________________________________________________

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Dosis____________________________ Desde cuándo ___________________________________
Toma:
Laxantes _________Diuréticos _________ Antiácidos _________ Analgésicos __________
Le han practicado alguna cirugía: ____________________________________________________


ANTECEDENTES FAMILIARESObesidad ___ Diabetes ___ HTA ___ Cáncer ___ Hipercolesterinemia ___ Hipertrigliceridemia ___

ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):
HORA PRINCIPAL | ACTIVIDAD REALIZADA |...