Historial Clinico

Historial Clínico

Ficha de identificación
Nombre: J.A.S.L.
Sexo: Masculino
Edad: 23
Fecha y lugar de nacimiento:
Dirección:
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Cursando la universidad.
Ocupación: Estudia y Trabaja
Religión: Cree en la existencia de un Dios todo poderoso, pero no en religiones.

Descripción física y conducta del paciente
El paciente mide alrededor de 1.75 mts, esde complexión media, cuerpo simétrico, ojos grandes, de color claro, nariz grande, cabello razonablemente corto color castaño oscuro, boca grande, vestimenta casual con sandalias, luce aseado, como señas particulares, tiene varios lunares medianos lineales horizontalmente en la parte superior del cuello, usa frenos dentales.
Durante la entrevista se comportó cooperador, atento, inquieto, variasveces se corrigió al decir algo, terminando con la frase “bueno como sea” pareciendo impaciente por seguir adelante, como movimiento peculiar, no dejo de dar puntillas en todo el momento de la entrevista.

Motivo de la intervención
El paciente manifiesta que aproximadamente 3 años a raíz de la inseguridad vivida en la ciudad exploro la posibilidad de emigrar al extranjero, pero su posiciónsocial y migratoria no le permite salir del país.
Esta situación le ha provocado, frustración continua, ha sentido también enojos repentinos, sin razón aparente, ha empezado a comerse las uñas, tiene problemas para conciliar el sueño recurrentemente, sentimiento de no querer estar.
En momentos de completa calma experimenta desesperación y sentimiento de ahogo.

Situación Actual
El pacientecomenta que su vida personal y laboral ha sido afectada ya que se ha alejado de sus amigos, no sale en las noches, por temor de que pueda ocurrir algo en el lugar en donde estén, ha afectado su vida laboral, porque le provoca enojo, disgusto, la “lentitud” que pueden tener sus compañeros de trabajo. Se desespera fácilmente.

Constelación familiar

Sus padres se separaron cuando tenía 15 años,desde ese entonces no tiene relación con su padre, pero lo recuerda como un hombre trabajador, pero muy machista.
Lleva una relación muy buena con su madre, con gran comunicación y entendimiento, refiere a su madre como una persona pasiva y comprensiva.

Recuerdos tempranos
Estando de meses una noche se orino en la cuna, su madre se levanto a cambiarlo y coloco una toalla de líneas café yblanco verticales sobre el colchón.
Recuerda que cuando ya caminaba seria un año más o menos, se escapaba por las rejillas de la cuna, y solía caminar a la cama de sus papas. Después le pusieron tape de color gris para evitar que se saliera.

Historial personal
Nació por cesárea, comenta que al nacer estuvo a punto de ser intervenido quirúrgicamente al momento de nacer, porque aparentemente nobajaba las piernas. Estaba en posición fetal en todo momento. Después de 12 horas sus piernas estaban en la posición habitual y no fue necesaria la intervención. Su desarrollo fue normal, aprendió a caminar a los 7 meses y medio. Recuerda su infancia como bonita, una infancia feliz y entretenida.

Desarrollo escolar
Recuerda que él quería ir a la escuela, fue su iniciativa ir a la escuela, soloque 2 semanas después de empezar a ir quería dejar de ir.
La escuela primaria fue muy divertida, se hizo de grandes amigo que aun frecuenta, la escuela secundaria no fue placentera para el ya que, explica él como la mayoría de los alumnos se conocían de la primaria le fue muy difícil encajar.
La preparatoria y universidad han sido para él los mejores momentos de su vida. **Hasta el momento en elque empezó la gran ola de violencia**

Salud
Lleva una alimentación desequilibrada, come lo que puede cuando puede, la mayoría de sus comidas fuertes son en la noche.
Sus patrones de sueño son desiguales, hay veces que puede estar toda la noche despierto y el siguiente día como si hubiera dormido 8 horas, en otros duerme más de 8 horas y despierta muy bien otros días duerme 8-10 horas y se...