historial clinico

Historia clínica
Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de lospacientes. Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final.

Es registrar el método clínico (orden metodológico de evaluación de un paciente). La información contenida sigue el orden del método clínico, orden de trabajo semiológico.
Lahistoria clínica o expediente clínico conforma un documento válido médico legal, que contiene información que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.
Es el registro básico o base de datos que contiene la información del trabajo del médico.
Cumple con diversos propósitos. La recolección de datos, que al ser ordenados ayudan a la construcción del conocimiento sobre el paciente, paraorientarse en el diagnóstico de los problemas, para razonar y establecer una línea de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Es un instrumento imprescindible para la intercomunicación entre los integrantes del equipo de salud, para la comparación y comprobación sucesiva con la información que se va incorporando, para obtener estudios estadísticos, desarrollar investigación yconfrontación necrósica.
La historia clínica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de salud o de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital público o privado, Centro Asistencial o en un consultorio médico.
En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como instituciones donde consulta. Con el avance de los métodos de registro de datos, no esdifícil de imaginar, en un futuro cercano, que se tenga la información en una sola base de datos con acceso universal.
El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en el sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que sederiva su trascendencia como documento legal.
La Historia Clínica forma parte de la ciencia de la Semiología clínica. Debe ser cierta, completa, entendible y coherente y seguir un orden o normativa que hace al lenguaje común de los médicos.

Con la experiencia se puede desarrollar una historia clínica más concreta, pero nunca incompleta. No pueden faltarle datos, que, aunque negativos, tienenjerarquía clínica. Se debe transcribir en orden lógico, sin inducir, tachar sin aclarar, o borronear en la escritura en la descripción de los datos, sobre todo por ser un instrumento con valor legal.
El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un enemigo natural de la minuciosidad en la recabacion de datos. Al hacer la historia con el paciente internado el tiempo disponible esmayor. En algunos establecimientos asistenciales se utiliza un formulario preimpreso que debe ser llenado por el paciente antes de la consulta médica. Esto le resta contacto humano necesario a la relación médico-paciente.
El orden sugerido para efectuar la historia clínica completa (método clínico) de internación, que está orientada a construir una lista de problemas es

Información básica:Interrogatorio, Examen físico, Laboratorio clínico, Diagnóstico por imágenes, Estudios especiales
Lista de Problemas
Discusión diagnostica, plan de evaluación y educación del paciente para cada uno de los problemas
Notas de evolución
Indicaciones medicas
Notas de enfermería y gráficos
Epicrisis o nota de externacion
INFORMACION BASICA: INTERROGATORIO o anamnesis
El interrogatorio o anamnesis...