Historial Clinico

HISTORIA CLINICA INFANTIL.
(Orozco, 2010)

PROPÓSITO DE ESTE CUESTIONARIO.

El propósito es obtener un extenso cuadro de antecedentes, este tipo de registros es necesario, ya que permite un tratamiento exhaustivo de los problemas de cada individuo. Usted facilitara el desarrollo de su programa terapéutico si completa las siguientes preguntas con la mayor amplitud, precisión y veracidadposible.

FECHA: _______________________
EXAMINADO POR: _______________________________________

1.- DATO DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del niño (a): _________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________ Edad actual: ________________

Escolaridad: _____________ Grado (s) Repetido (s) (si) (no)
¿Cuáles?__________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________

Teléfono: __________________________________________________________

Sexo: Masculino: ________ Femenino: _________

Tipo de unión que tienen los padres o pareja:
a) Matrimonio Civil ( ) b) Religioso ( ) c) Unión Libre ( ) d) Divorciados ( )

Viven juntos: si ( ) no ( )¿Por qué? ______________________________
_________________________________________________________________

Vive el padre o esposo: si ( ) no ( )
¿Por qué?_________________________________________________________

Vive la madre o esposa: si ( ) no ( )
¿Por qué? _________________________________________________________

Familia que vive con el (padres, hermanos, otros)NOMBRE | EADAD | PARENTESCO | ODUPACION |
| | | |
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| | | |
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| | | |

2.- DATOS MEDICOS.

Desarrollo Prenatal y Paranatal:

Numero de embarazos de la madre:
a) 1 a 2 ( ) b) 3 a 4 ( ) c) 5 a 6 ( ) d) 7 a 8 ( ) Otros ( )

Numero de abortos:
a) 1 a 2 ( ) b) 3 a 4 ( ) c)5 a 6 ( ) Otros ( )Edad de la madre en el parto: __________________________

Embarazo numero: __________________________________

Padecimientos infecciosos de la madre durante el embarazo:

a) Rubéola ( ) b) Tifoidea ( ) c) Varicela ( ) Otros ( )

Estado físico de al madre en el embarazo:

a) Normal ( ) b) Con problemas ( )

¿Cuáles?__________________________________________________________

Estado emocional durante el embarazo:

a) Disgustos graves: si ( ) no ( )

Reacción ante el embarazó:

a) Favorable ( ) b) Desfavorable ( )

Características del parto:

a) A Termino ( ) b) Prematuro ( ) c) Prolongado ( ) d) Rápido ( )

e) Cesárea ( ) f) Psiciprofilactico ( ) g) Fórceps ( ) h) Traumatismo ( )

i) Anoxia ( ) j) FactorRH ( ) k) Otros ( )

Sufrió alguna caída durante el embarazo:

Si ( ) no ( )
En que mes: _______________________________________________

Como fue: _________________________________________________________
__________________________________________________________________

Donde se atendió:

a) IMSS ( ) b) ISSSTE ( ) c) H. GENERAL ( ) d) H. CIVIL ( ) e) C. PART. ()

Requirió hospitalización:

Si ( ) no ( )

Por cuanto tiempo: __________________________________________________

Parto prolongado:

Si ( ) no ( )

Porque motivo: _____________________________________________________
__________________________________________________________________

Duración: __________________________________________________________

Posturadel bebe al nacer: ____________________________________________

Lloro al nacer:

Si ( ) no ( )

Fue tardío para llorar:

Si ( ) no ( )

Peso del niño al nacer: _______________________________________________

Talla al nacer: ______________________________________________________

Durante el embarazo ingirió algún medicamento:

Si ( ) no ( ) De que tipo:...