Historial De Salud Mental

HISTORIAL DE SALUD MENTAL





I.-DATOS IDENTIFICACIÓN


NOMBRE: Carmen Doris

APELLIDOS: Colón Romero

EDAD: 63 años

SEXO: Femenino

EDO. CIVIL: Viuda

RELIGIÓN: Católica

FECHA Y LUGAR NACIMIENTO: 19 de junio de 1949 – Ponce, P.R.

SEGURO SOCIAL: xxx-xx-4567

NIVEL DE EDUCACIÓN: séptimo grado

OCUPACIÓN ACTUAL: ama de casa

DIRECIÓN: Urb. Ferry Barranca CalleCrisantemos 313, Ponce, P.R. 00730

TELÉFONO: (787) 235-8711

LUGAR DE TRABAJO Y TELÉFONO: N/A

AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA: María A. Mc.Farlane Colón

PARENTEZCO: Hija TELÉFONO: (939) 247 -5738

FUENTE DE OBTENCIÓN DE LOS DATOS: María A. Colon Romero (paciente)

REFERIDO POR: Dra. Sonia Santiago Altierri – medico primario del pacienteEVALUADOR: Melvin Negrón Mc.Farlane

SUPERVISOR: Dr. Julio Jiménez Chávez





II.- QUEJA PRINCIPAL:

“Hace siete meses que no tengo ánimos de hacer nada, siempre lloro, me siento ansiosa y muy triste; y no quiero estar con nadie”


III.- HISTORIA DE LA QUEJA PRINCIPAL:

Paciente mujer de 63 años, quien asiste a consulta de forma voluntaria reporta que desde hace siete meses atrás hatenido síntomas caracterizados por estado de ánimo depresivo, disminución del apetito (hiporexia), falta de interés y disfrute por las cosas que antes hacia (anedonia), llanto frecuente, sentimientos de culpa y minusvalía. “No puede dormir, y cuando lo hago, me levanto muy cansada y con ganas de llorar sin saber porqué, no quiero comer y no hago nada” vt. La paciente relaciona la aparición de lossíntomas anteriormente mencionados posterior a la muerte de su esposo hace nueve meses. La paciente indica que los síntomas se han exacerbado en los últimos dos meses debido a la carga que lleva en el hogar. A lo cual señala, “es tanta la ansiedad y el trabajo en la casa, que ya no me baño y todo lo que me dicen mis hijas y mis nietos, para ayudarme, me hace sentir peor a como me siento” vt. Porotro lado, la paciente refiere tener una gran carga y responsabilidad con los cuidados de su madre, mujer de 87 años que está en cama. La paciente está a cargo de los cuidados de su madre, y antes de la muerte de sus esposo, este último le ayudaba a cuidarla “Él me ayudaba mucho, mientras él la cuidaba yo dormía y descansaba. Así arreglaba a la casa y velaba a los nietos…. Pero, estoy muy cansaday triste” vt. Ahora estando sola con mi madre me siento ansiosa, preocupada y agotada. No puedo dormir en ningún momento “Pienso que mami puede morir en cualquier momento y cuando la cuido me provoca mucha ansiedad que pase, su muerte seria devastadora para mi” vt. En estas últimas dos semanas, paciente reporta sentimientos de impotencia “no puedo hacer nada, no puedo cuidar a mi madre ni a misnietos y eso me deprime”. Paciente reporta que tiene dos nietos a los que quiere cuidar y también quiere cuidara su madre, por lo que asistió a la consulta expresando, vt. “necesito ayuda para poder bregar en cómo me siento. No se puede vivir así”



IV.- ANTECEDENTES PERSONALES

IV.a.- ORGANICOS:

• Hipertensión desde los 60 años. Refiere que tuvo una hospitalización al cuarto dia dela muerte de su esposo. Vasotec®
• Diabetes Meillitus tipo II desde los 53 años. Refiere que utiliza Humulin®
• Problemas cardiovasculares desde hace 62 años. Uso de Nadropamina®


IV.b.- PSICOLÓGICOS:

Cuadro depresivo desde los 58, estuvo en tratamiento con Paxil® durante nueve meses. Abandono el medicamente con la autorización médica necesaria. Vt. “Medico vio gran mejoría y conel tratamiento terapéutico me quito el medicamento

IV.c.- FAMILIARES:

Padre (murió de las 57) de un ataque infroposterior. No reporta historial de salud mental en la familia.

V.- SITUACION ACTUAL

V.a.- AREA OCUPACIONAL:

Paciente reporta que nunca trabajo. Vt. “No tuve la necesidad de trabajar, mi esposo velaba por todas mis necesidades”


V.b.VIVIENDA:

Actualmente vive en...