Historial Nutricio

HISTORIAL NUTRICIONAL Nombre_____________________________ Edad_______________Altura____________ 3. Dificultades para seguir una dieta especial Peso: Si___________ No __________ Pesoactual__________________ En caso afirmativo, explicarlo________________________ Registro del peso (obesidad comienzo, 4. Dificultades en la masticación fluctuaciones__________________________ Número de piezasdentarias Exceso de peso________________________ Superiores_____________ Inferiores__________________ Déficit de peso_________________________ Prótesis dental: Parcial_________ Completa_____________ Ajuste dela prótesis dental___________________________ OTROS DATOS DE ANTROPOMETRICOS Medida del pliegue cutáneo del triceps___________ 5. Dificultades en la deglución_______________________ Perímetromuscular del brazo__________________ Movimientos intestinales habituales___________________ PATRONES Y HABITOS DE ALIMENTACION 1. Ingestión de comida en un día tipo HISTORIA CLINICA Hora del día AlimentoCantidad 1. Actividad física _______ _________________ _____________ Tipo______________________ Frecuencia_____________ _______ _________________ _____________ 2. Toma de medicación: ________________________ _____________ Nombre del medicamento___________________________ _______ _________________ _____________ Momento de la toma________________________________ _______ _________________ _____________3. Antecedentes de enfermedades, procedimientos quirúrgicos o problemas con el peso Si No _______ _________________ _____________ Diabetes _____ _____ _______ _________________ _____________Problemas de Corazón _____ _____ _______ _________________ _____________ Cirugía (especificar)______________ _____ _____ 2. Preferencias alimentarias__________________ _________________________________________________________________________ Cáncer _____ _____ 3. Alimentos rechazados____________________ Cálculos renales _____ _____ __________________________________________ Cálculos biliares _____...