Historias Clínicas Estudio Comparativo

Historias Clínicas
“Estudio comparativo”

Octubre de 2012

Índice

Resumen………………………………………………………2ABSTRACT……………………………………………………..2
Introducción………………………………………………3
Materiales y métodos…………………………………4
Fortalezas y debilidades……………………………4
Discusión……………………………………………………..6
Conclusión………………………………………………….6
Propuesta de historia clínica……………………..6
Bibliografía………………………………………………..7Anexo………………………………………………………….8


Resumen
La historia clínica es un mecanismo fundamental dentro del marco de la enfermería en el que se registran todos los datos relacionados con el paciente (datos personales, datos sobre sus signos y síntomas, datos respecto a las necesidades básicas, sus constantes vitales, las pruebas realizadas y a realizar, sus alergias, etc.).
Hemos llevado a caboun estudio comparativo entre las historias clínicas del Hospital Materno-Infantil Insular y el hospital Dr. Negrín. El fin de este estudio es comparar ambas historias clínicas, recalcando y analizando las fortalezas y debilidades de cada una y aportando nuestra conclusión en la que elaboramos una propuesta de diseño de historia clínica.

* Palabras claves: Historia clínica, debilidades,fortalezas, propuesta de diseño.

Abstract

A medical history is an important mechanism in the framework of nursing, it contains information related to the patient (personal data, symptoms and signs, basic needs , constants, testing, etc ).
We performed a comparative study using the medical histories from Hospital Universitario Insular de Gran Canaria and Hospital Dr. NegrínThe objective of this work was to analyze, compare, emphasize strengths and weaknesses, provide our conclusions and try as much as possible to develop and design a proposal to improve the medical history.

*Key words: Medical history, Weaknesses, Strenghts and Design.

Introducción
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como no, nos da información médica, enfermera yadministrativa sobre los mismos. Esta información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de éstos lo que constituye la historia clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos (médicos, enfermeros…). Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación yepidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Para cumplir estas funciones la historia clínica debe serrealizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. Además, debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

Hoy en día, existen varios modelos de historia clínica:
1.-------------------------------------------------
la cronológica: la más usada en hospitales
2. -------------------------------------------------
la orientada por problemas de salud: manejada sobre todo en atención primaria
3. -------------------------------------------------
la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidadesespecializadas.
El Dossier en enfermería es el conjunto de registros enfermeros (anamnesis, exploración física y pruebas complementarias) que forman parte de la historia clínica de un paciente y que permiten al enfermero obtener una visión global de la salud del mismo.
Materiales y métodos
En este trabajo, hemos escogido como material el estudio de dos historias clínicas de hospitales públicos...