historias medicas

Universidad de los Andes
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Preventiva y Social
Técnico Superior Universitario en Estadística de Salud
Asignatura: Registros Médicos
















Informe sobre Registros Básicos y Especiales
“Hospital Doctor Ernesto Segundo Paolini”









Autores:Karin Duran P.CI: 15.353.419
María Ramírez M.CI: 20.169.536
Rossana Cedeño H.CI: 16.133.298
Susan Varela E.CI: 17.678.665




San Cristóbal, Mayo 2014
Censo Diario de Paciente

Su objetivo primordial es obtener información diaria acerca de:Movimiento de Pacientes, Números de Pacientes, La utilización y Disponibilidad de Camas. Se caracteriza por contener los datos de los pacientes que están hospitalizados en los servicios de Gineco-Obstetricia, Medicina (Hombre-Mujer), Cirugía y Pediatría a su vez registra los Ingresos, Egresos (Altas Médica y No Médicas), Defunciones (Más de 48 horas y Menos de 48 horas), Transferidos a otrosdepartamentos, Referidos de otros departamentos y es firmado por la técnico que lo realiza. Para lograr la realización del conteo de pacientes y el censo tenemos que tener en cuenta el siguiente procedimiento:
La Técnico a primera hora busca en su escritorio la condición de Paciente que lleva del día anterior.
La Técnico se dirige a sala de parto para verificar si hay ingresos en gineco-obstetricia.
LaTécnico se dirige a los diferentes pisos de hospitalización para verificar si hay ingresos y si se le ha llenado su respectiva hoja de admisión y de igual forma recoge las historias de egresos.
La técnico se dirige a la sala donde se encuentran los pacientes hospitalizados y procede a verificar si sus datos están correctos y si coinciden con la condición de pacientes.
La Técnico procede acompaginar las historias de los egresos y se las anexa al expediente si ya poseen uno, si no le hace su respectiva carpeta y extrae del panel de control su tarjeta índice; y se registra en el libro de registros de paciente a mano derecha.
La Técnico verifica en el tarjetero índice las admisiones buscándola por el primer apellido y primer nombre si poseen historias extrae de este la tarjeta índice y sele anota el reingreso y se ubica en el panel de control de lo contrario se le asigna el número que continua en el libro de registros de pacientes ubicándolo a mano izquierda y se le elabora su respectiva tarjeta índice para luego anexarla al panel de control.
La Técnico procede a realizar el resumen diario del censo de pacientes hospitalizados por servicio con la información antes recolectada.La Técnico se dirige al panel de control y verifica si la información del censo concuerda con lo plasmado allí.
La técnico elabora una lista de egresos con copia y la anexa a sus egresos para ser pasadas al área de análisis cualitativo y cuantitativo de las historias que la Técnico procederá a codificar según el libro de CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades).

Índice deEnfermedades y Operaciones

Su objetivo principal es el de facilitar el estudio de las enfermedades ya codificadas por el CIE-10 que se han diagnosticado y el numero de pacientes que la han padecido, según el tiempo a investigar. Está estructurada por el código de la enfermedad, el nombre de la misma y el año en que se presenta, el número de historia, la edad del paciente, el apellido y nombre de este,el servicio de hospitalización y si fue alta médica y alta no médica, la fecha y la doctora que lo diagnostico. Para realizar el llenado de esta tarjeta realizamos dicho procedimiento.
La Técnico codifica la historia por el CIE-10 según el diagnóstico y lo plasma en esta en color rojo.
La Técnico se dirige al kardex y chequea la enfermedad codificada en el libro CIE-10 y luego la busca según...