Hitoria de cirugia

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Juan Evangelista Gómez
Sexo: Masculino
Edad: 75 años
Lugar y fecha de Nacimiento: La Unión, 27 de mayo de 1935.
Estado Civil: casado
Escolaridad: 1º grado
Domicilio: Cantón el Tejal, Yayantique, La Unión.
Teléfono: ------
Ocupación: Jornalero
Religión: Católica
Raza: mestizo
Nacionalidad: Salvadoreña
N° de Expediente: 09252Institución: hospital Nacional “San Juan de Dios”. San Miguel
Servicio: 1º Cirugía Hombres
Cama: 8
Fecha de Ingreso: 18-09-10 Hora: 10.00 pm
Fecha de Historia: 21-09-10 Hora: 10.30 am
Fuente de Información: El paciente
Responsable del Paciente: Lorena Esmeralda Gómez
Referencia: Hospital Periférico de la Unión

Consulta por: ``Dolor``

Presente Enfermedad:

Paciente masculinosin antecedentes mórbidos conocidos, refiere historia de 2 días previos a su ingreso de iniciar dolor en epigastrio y mesogastrio de moderada a fuerte intensidad, no irradiado que se acompaña de nauseas y vómitos en numero de 6 ocasiones mas o menos en cantidad de una taza, de contenido alimentario verdoso.
Acusa además malestar general e hiporexia, por lo que consulta a hospital periférico dedonde es referido a este centro hospitalario.

Niega:
Fiebre, Ictericia, Anorexia

ANTECEDENTES

Historia Personal
Nació en el departamento de La Unión donde actualmente reside, cantón el tejal, Yayantique, La Unión.
No ha viajado a los Estados Unidos.
Duerme un promedio de 12 horas presentando un sueño reparador.
Cafeista desde la infancia, ingiere dos tazas al día.
No etilista
NoTabaquista
No toxicomaniaco
Tiene una alimentación adecuada, desayuna, almuerza y cena, come a la hora indicada, se lava las manos antes de comer.
No realiza ningún tipo de ejercicio
Práctica buenos hábitos higiénicos, vestuario limpio, se baña todos los días, con cambio de ropa diaria.
Numero de deposiciones o evacuaciones de 2 al día
Ignora su peso actual, pero manifiesta no tener perdida depeso marcada.
No tiene hábitos medicamentosos

Historia Ecológica - Social

Se acompaño a los 20 años de edad, cuya unión a durado hasta la actualidad, no sufren de problemas económicos, y tienen buena relación de pareja.
Su esposa tiene 60 años de edad gozando de buen estado de salud, con la cual procreo 7 hijos con edades promedias de 40-27 años con buen estado de salud. Trabajó toda suvida de Jornalero hasta hace 10 años que ya no lo hace.
Medio-Ambiente
Vive en casa propia de tipo rural con paredes de ladrillo, techo de duralita, piso de cerámica, cuenta con 3 habitaciones y duerme una persona en cada cama.
Utilizan agua potable e ingieren agua envasada, servicio sanitario lavable, cocina de gas y de leña, cuentan con servicio de tren de aseo.
Tienen como mascotas 2pericos, 1 gato y un perro.
Toma vacaciones regularmente, no pertenece a ningún club o comunidad.
Buena relaciones con sus vecinos y amigos.

Historia Familiar

Su padre y su madre murieron de forma natural, no recuerda a que edades, tiene 7 hermanos vivos que no recuerda sus edades y un hermano que murió hace 2 años de problemas cardiacos cuya edad tampoco recuerda.
Tiene 7 hijos en aparente buenestado de salud, nadie en su familia padece Diabetes Millitus, ni Asma Bronquial, ni de Alergias, ni enfermedades mentales.

(PREVIA SALUD ENFERMEDAD)
-Estado de salud, bueno no ha padecido enfermedades en la niñez ni en la adolescencia ni en la adultes.
Enfermedades infecciosas: Padecido sarampión, niega; Varicela, fiebre tifoidea, cólera, malaria, parotiditis, tos ferina.
Inmunización:Esquema de vacunación completo.
Fenómenos alérgicos: No es alérgico a medicamento, ni alimento.
Cirugía: Prostatectomia hace 2 años.
Cabeza: Nunca ha presentado epistaxis, ni cefalea, no trastornos visuales, tinitus, otalgia, sordera, otitis media, otorrea, odontalgias, abscesos, glosalgia, glositis o gingivorrea, gingivitis.
Cuello: No ha presentado; faringitis, laringitis, tonsilitis....
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