hoja clinica

Hoja clínica
Datos Personales
Nombre : ______________________________________ Edad : _____________
Dirección : ________________________________ Ocupación : _____________
Teléfono :_________________ Estado civil: ______________ Sexo: _________

Antecedentes clínicos
Padece alguna de las siguientes enfermedades, marque con una “X”
SI NOSI NO
Diabetes _____ _____ Cáncer ____ ____
Hepatitis __________ Convulsiones ____ ____
Epilepsia _____ _____ Herpes ____ ____
Hipertensión __________ Sida ____ ____
¿Se a sometido alguna cirugía? _____ ¿Cuál y mencione el motivo ?__________________________________________________________________
¿Cuenta con alguna prótesis o placa metálica? _____ ¿Dónde? ______________
¿ a tenido alguna fractura? ______ ¿Dónde? ____________ fecha: __________
¿toma algún medicamento?_____ ¿Cuál y motivo? ______________________
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¿Es alérgico a algún medicamento u otra cosa?______ Mencione _____________
Fechade ultima menstruación: ______________ Numero de embarazos: ______
Numero de hijos: ______ Esta lactando: _____ Planifica: ____ método q utiliza: -_______________
Hábitos
Consume alcohol: ___Desde que edad: _____ Fuma: ___ Desde que edad: ___
Consume alguna droga ____ ¿Cuántos litros de agua consume al día? _______
Realiza algún ejercicio? ____ Mencione ¿Cual? ______________
¿Cuántasveces se alimenta al día? _______
¿ Cuantas veces al día lava sus dientes? _____ ¿mencione con que frecuencia visita a su odontólogo? ____________________ ¿sigue alguna rutina para el cuidado de su...