hola

Páginas: 2 (385 palabras) Publicado: 1 de diciembre de 2013
FORMATO DE VALORACION EN LA ADHERENCIA TERAPEUTICA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA.
DATOS PERSONALES Y DE IDENTIFICACION.
Nombre:______________________________________________
Sexo: _______________________________________________
Edad: ________________________________________________
Procedencia: __________________________________________
Religión:______________________________________________
Estado civil: ___________________________________________
Escolaridad: ___________________________________________
Residencia:___________________________________________
Ocupación: ___________________________________________

DATOS DE LA ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO.Diagnostico:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Origen de la enfermedad: causas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo del tratamiento_______________________________________________________________
Medicamentos ordenados:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Núcleo familiar::____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANTECEDENTES.
Personales. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________...
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