Hospitalizacion Domiciliaria

MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA

HOSPITAL “SAN JUAN DE DIOS” LOS ANDES
2007

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
INGRESAR AL PROGRAMA DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIAA. IDENTIFICACION.
El Programa de Hospitali zación Domiciliaria consiste en el traslado de los cuidados del
paciente a su domicilio, permitiendo que se mantenga en su entorno familiar con todos losbeneficios que esto conlleva, siendo el paciente y/o familia el responsable de su cuidado
en el hogar, en conjunto con el equipo de salud del hospital que lo visitará en forma
periódica.
LaHospitalización Domiciliaria permitirá, a través de la capacitación y asesoría técnica,
desarrollar una actitud de compromiso en el paciente y familia, en pro de mante ner y
recuperar la salud, no sólo desu enfermedad actual, sino que a futuro se espera evitar
reingresos por cuadros similares.
En algunas ocasiones, si su enfermedad lo requiere, puede ser necesario un reingreso
hospitalario paracompletar el tratamiento .
Finalizado el tratamiento, el paciente será dado de alta y podrá continuar sus controles en
forma ambulatoria.
B. DECLARACION DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL :YO………………………………………………………………………………………………
RUT………………………………………..
Declaro:
1. Se me han explicado satisfactoriamente la naturaleza y propósito de este programa.
También se me ha explicado que permanezco hospitalizado para quese realice el
tratamiento en mi hogar y que ante cualquier complicación debo ser controlado por mi
médico tratante y/o ser hospi talizado según corresponda. Soy conciente que yo, mi familia
o tutorson responsables de mi cuidado en el hogar.
2. Doy mi consentimiento para ingresar al programa de hospitalización domiciliaria; además
me comprometo a seguir las instrucciones entregadas por elequipo de salud del Hospital,
además de comprometerme a asistir a los controles con mi médico tratante.
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FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE
NOTA: Paciente no...