Hx clinica

Historia Clínica.

I. Identificación:

Nombre: Concepción Gómez Gómez.

Edad: 62 años

Sexo: Masculino

Dirección: Huizucar, Caserío el Izote.

Origen: Salvadoreño.

Escolaridad: Hasta 4° grado.

Ocupación: Agricultor.

Religión: Evangélico.

Estado civil: Casado.

Fecha de nacimiento: 20/07/1948

II. Ubicación

Hospital donde está ingresado: Hospital NacionalSan Rafael

Departamento: Medicina Interna

Servicio: Medicina Interna

Número de cama: 29

Hora y Fecha de Ingreso: 17/1/2011 12:00am

Hora y Fecha de Historia Clínica: 21/11/2011 10:40am

III. Lista Problemas:
- P1: STDS
- P2: Pérdida de peso
• S:

▪ Presente enfermedad:

Paciente del sexo masculino en la 7º década de la vida, el cual consultoen este centro Hospitalario con historia de 2 meses de presentar dolor en el epigastrio de tipo urente, sin irradiación; también refiere que entre hace 18-20 días presento vómitos de contenido alimentario, de tipo arcada y postprandiales todos los días desde esa fecha cada vez que comía.
El paciente refiere que hace 15 días la epigastralgia se intensifico, por lo cual decidió ir a pasarconsulta en la Unidad de Salud Barrios, donde solo le recetaron desparasitantes, los cuales no recuerda el nombre y refiere que no sintió mejoría después de tomarlos; concomitantemente el paciente refiere que desde ese día ha notado una pérdida de peso de alrededor de 30 libras, y refiere también haberse automedicado para la epigastralgia con Alka-Seltzer y bismuto, refirió mejoría después deingerirlos.
También refiere que hace 6 días presento vómitos en pozol de café, de olor fétido, en número de dos; concomitantemente el paciente refiere estreñimiento y mareos.
El paciente refiere que un día antes de ingresar volvió a vomitar en pozol de café de color negro intenso, y con coágulos, por lo que decide venir a este centro hospitalario; ya estando ingresado, el paciente refiere que ya pudodefecar, presentando melenas.
Paciente refiere que es 1º vez que presenta este cuadro.
Niega fiebre, no diarrea, no escalofríos, no mialgias, no sincope reciente.

▪ Antecedentes personales:

a. Hábitos:
• Defecación: 1 vez al día

• Micción: 4 veces al día, no refiere presentar nicturia.

• Hidratación: Aproximadamente dos litros de agua al día

•Ejercicio: No realiza.

• Horas de sueño: 8 horas al día, niega presentar insomnio.

• Siestas: refiere realizar una en la tarde de una hora.

• Café: toma una taza al día.

• Fuma: fumaba un cigarrillo por día desde los 15 años, pero refiere haber dejado de fumar hace 18 años.

• Etilista: refiere que tomaba media botella de alcohol en la semana desde los 15 años, pero dejode tomar hace 18 años.

• Drogas: No consume drogas

b. Dieta:

Dieta no balanceada, rica carbohidratos, y pobre en proteínas, su ración de alimentos es en porciones moderadas.

c. Previa salud-enfermedad:

• Enfermedades de la infancia: refiere haber padecido de varicela a los 6 años. No padeció sarampión, no hepatitis, no asma, ni enfermedades respiratorias,enfermedades cardíacas, enfermedades renales, enfermedades metabólicas, etc.

• Enfermedades del adulto: Refiere haber presentado dolor retroesternal de tipo punzante, no irradiado, el cual refiere que se le quito hace 18 años. Niega diabetes mellitus, hipertensión arterial, hepatitis, enfermedades cardíacas, enfermedades metabólicas.

• Ingresos anteriores: No tiene antecedentes deingresos anteriores.

• Cirugías anteriores: No tiene antecedentes de cirugías anteriores.

• Alergias: Refiere no tener alergias a ningún alimento o medicamento.

• Transfusiones sanguíneas: refiere nunca haber recibido transfusiones, ni conocer su tipeo sanguíneo.

• Vacunación: Refiere que las ultimas vacunas que recibió fueron las del tetano y la influenza el año pasado....