Indicacion Para NE

Anexo IX
Informe tipo justificativo de la
indicación de NED
En el informe justificativo de la indicación cumplimentado por el especialista
que indicó el tratamiento, constarán, al menos, lossiguientes datos:
1. Datos del paciente:
Apellidos y nombre ______________________________________________
Fecha de nacimiento ___ /___ / ___
Nº de afiliación a la Seguridad Social _____/__________________________
Datos del titular de la cartilla de la Seguridad Social (Si procede) ________
_________________________________________________________________
Régimen al que pertenece: activo G
pensionista Gotro G
2. Datos del facultativo que indica el tratamiento:
Apellidos y nombre ______________________________________________
Nº colegiado ______________
Hospital: nombre y dirección______________________________________
Teléfono de contacto __ __________ Servicio o Unidad ________________
3. Diagnóstico:
Situación clínica del paciente y patologías que justifican la indicación:
 !LTERACIÊNMEC¸NICA DE LA
DEGLUCIÊN O DEL TR¸NSITO QUE
CURSA CON AFAGIA O DISFAGIA
SEVERA Y PRECISA SONDA

„ TUMOR DE CABEZA Y CUELLO G
„ TUMOR DE APARATO DIGESTIVO
ESÊFAGO ESTÊMAGO G
„ CIRUGÄA /2, Y MAXILOFACIALG
„ ESTENOSIS ESOF¸GICA NO
TUMORAL G



 4RASTORNO NEUROMOTOR QUE
IMPIDE LA DEGLUCIÊN O EL TR¸NSITO
Y QUE PRECISA SONDA
„ ENFERMEDAD NEUROLÊGICA QUE
CURSA CON AFAGIA O DISFAGIA
SEVERA
¾ESCLEROSIS MÑLTIPLE G
¾ ESCLEROSIS LATERAL
AMIOTRÊüCA G
¾ SÄNDROME MIASTENIFORME G
¾ SÄNDROME DE 'UILLAIN
"ARRÀ G

3!.)$!$

¾ SECUELAS DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS O TRAUM¸TICAS
DEL SISTEMA NERVIOSOCENTRAL G
¾ RETRASO MENTAL SEVERO G
¾ PROCESO DEGENERATIVO SEVERO
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
G ESPECIüCAR????????????
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„ ACCIDENTE CEREBROVASCULAR G
„ TUMOR CEREBRAL G
„PAR¸LISIS CEREBRAL G
„ COMA NEUROLÊGICO G
„ TRASTORNO SEVERO DE LA MOTILIDAD
INTESTINAL
¾ PSEUDOOBSTRUCCIÊN
INTESTINAL G
¾ GASTROPARESIA DIABÀTICA G
 0ACIENTE CON REQUERIMIENTOS
ESPECIALES DE...