Informe social

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Dirección de Servicios a la Comunidad Unidad Departamental de Servicios Sociales

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
No. DE CASO : No. DE FOLIO : FECHA:

I DATOSGENERALES DEL SOLICITANTE
NOMBRE :
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

EDAD: SEXO: ESCOLARIDAD : DOMICILIO :
C A L L E COLONIA

ESTADO CIVIL : R.F.C.: OCUPACIÓN:
No. EXT. C. P. No. INT.DELEGACIÓN

¿ENTRE QUÉ CALLES? TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO CUENTA CON ALGUNA TARJETA PROCEDENCIA DEL CASO :

TIPO:

C A S A DEPARTAMENTO CONDOMINIO VECINDAD CUARTO DE AZOTEATIEMPO DE VIVIR EN ESTE DOMICILIO :

RENTADA PRESTADA PROPIA OTRO

CONDICIONES FÍSICAS: BUENAS HABITACIONES: SALA COMEDOR SALA-COMEDOR No. DE DORMITORIOS COCINA BAÑO INDIVIDUAL BAÑO COLECTIVO No.DE PERSONAS POR DORMITORIO REGULARES MALAS

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III ECONOMÍA MIEMBROSSOLICITANTE ESPOSO ESPOSA PADRE MADRE OTROS INGRESOS TOTAL

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
INGRESOS

NÚMERO DE PERSONAS QUE FORMAN PARTE DE LA FAMILIA SALARIO MÍNIMO MENSUAL NÚMERO DE SALARIOS MÍNIMOS NÚMERODE SALARIOS MÍNIMOS POR EGRESO NÚMERO DE SALARIOS MÍNIMOS POR INTEGRANTE EGRESOS ALIMENTACIÓN RENTA O PAGO DE CASA LUZ AGUA COMBUSTIBLE TRANSPORTE EDUCACIÓN TELÉFONO MEDICAMENTOS ESPARCIMIENTO OTROSTOTAL TIEMPO SIN EMPLEO: JUSTIFICACIÓN AL DÉFICIT : CANTIDAD

IV SALUD FÍSICA Y MENTAL FAMILIAR

MIEMBROS DISCAPACITADOS MEDICAMENTOS CONSUMIDOS : ASISTENCIA MÉDICA I S S S T E I M S S MONTO ENCONSULTAS ADICCIONES ALCOHOLISMO DROGADICCIÓN CONSIDERA LAS RELACIONES DE SU FAMILIA COMO: ARMONIOSAS VIOLENTAS CÁLIDAS CENTROS DE SALUD PÚBLICA CONSULTORIOS PARTICULARES

ENFERMOS CRÓNICOSFARMACIAS SIMILARES O T R O

TABAQUISMO O T R O

FRÍAS INEXISTENTES

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