Informe tecnico
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TUMBES
SOLICITUD DE DECLARACION JURADA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
LEY Nº 27972, LEY Nº 274444, LEY Nº 28976 I. SOLICITO TRAMITE (marca con una “X”lo que corresponda)
1. Licencia de Funcionamiento (hasta 100 metros) 3. Licencia de Func. Con área mayor a 500.00m2 Básica Seg. Preferente Duplicado (modalidad): Cambio de Zonificación Ampliación deGiro (solo para la actividad compatible con el autorizado) Cambio de Nombre / Razón Social 2. Licencia de Funcionamiento (mayor a 100mt) 4. Licencia Municipal Temporal
5. Renovación de Licencia deApertura Cambio Hhhhhh de Giro Ampliación de Giro Actualización de Datos
Hhhhh Ampliación de Área del mismo giro comercial hhh II. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres
Nº DNI o C.E.Correo Electrónico / e. mail
Nº teléfono / celular
Nº RUC
Av. / Jr. / Ca. / Pje. TUMBES Distrito
Nº, Int, Mz, Lt. TUMBES Provincia TUMBES Departamento
Urb. AA.HH, otros
III.REPRESENTANTE LEGAL (completar solo en el caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
Apellidos y Nombres IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
DNI Nº
Nº Partida P. SUNART
Nº TeléfonoNombre Comercial
Giro o Actividad
Av. / Jr. / Ca. / Pje.
Nº Int. Mz. Lt.
Urb. AA.HH, otros
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Croquis de Ubicación
M2 Área AutorizadaMUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TUMBES
VI. CONDICION DEL LOCAL (marca con “X” e indicar lo que corresponde)
Comercio
Industria
Servicio SI
Profesional NO
Cuenta con las condiciones de seguridad enDefensa Civil VII. ORDEN DE PAGO UNICO
El administrador solicitante, debe abonar en caja un único pago correspondiente al derecho de trámite por: • • Licencia Municipal de Apertura yFuncionamiento Indeterminada Otros: ………………………………………………………………………………………………………………
Derecho de trámite:
S/.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: • • Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la...
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