INFORME


1. Registro de accidentes de trabajo



RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO (Dirección, distrito,
TIPO DE ACTIVIDAD
2. Registro de enfermedades ocupacionales

Nº REGISTRO:
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL:
1
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
4
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
5 NºTRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL





6
AÑO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
7
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA






Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:DATOS DEL EM PLEADOR DE INTERM EDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
9 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
10
RUC
11 DOMICILIO
(Dirección, distrito, departamento, provincia)
12 TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
13 Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL





14

AÑO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
15 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEANCONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
16 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA






DATOS REFERENTES A LA ENFERM EDAD OCUPACIONAL
17 TIPO DE AGENTE
QUE ORIGINÓ LA
ENFERMEDAD OCUPACIONAL (VER TABLA REFERENCIAL 1 )
18 N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE
19

NOMBRE DELA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
20
PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADO
21

N° TRAB. AFECTADOS
22

ÁREAS
23
N° DE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADOS DE SER EL CASO

AÑO:






E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO
QUÍM ICO
BIOLÓGICO
DISERGONÓM ICO
PSICOSOCIALES
Ruido
F1
Gases
Q1
Virus
B1
Manipulación inadecuada de carga
D1
Hostigamiento psicológico
P1
Vibración
F2
Vapores
Q2
Bacilos
B2
Diseño de puesto inadecuado
D2
Estrés laboral
P2
Iluminación
F3
Neblinas
Q3
Bacterias
B3
Posturas inadecuadas
D3
Turnorotativo
P3
Ventilación
F4
Rocío
Q4
Hongos
B4
Trabajos repetitivos
D4
Falta de comunicación y entrenamiento.
P4
Presión alta o baja
F5
Polvo
Q5
Parásitos
B5
Otros, indicar
D5
Autoritarismo
P5
Temperatura (Calor o f río)
F6
Humos
Q6
Insectos
B6

Otros, indicar
P6
Humedad
F7
Líquidos
Q7
Roedores
B7


Radiación en general
F8
Otros, indicar
Q8
Otros, indicarB8


Otros, indicar
F9






25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERM EDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enf ermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enf ermedad.
26 COM PLETAR SÓLO EN CASO DE EM PLEO DESUSTANCIAS CANCERIGENAS (Re f. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS
SE HAN REALIZADO M ONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AM BIENTE (SI/NO)




27 M EDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la f echa de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva(realizada, pendiente, en ejecución)


DÍA
MES
AÑO

1.-





2.-





Ins ertar tantos renglones com o s ean neces arios .
28 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
3. Registro de incidentes peligrosos e incidentes

Nº REGISTRO:
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EM PLEADOR...