informe



















CURSO : ENFERMERIA EN SALUD DEL NIÑO


CICLO : VII


PROFESORA : ESTELA BENITES CARBAJAL



ROTACION : PEDIATRIA


ALUMNA : ABANTO CHAMAY, BIANCA

TRUJILLO – PERU
2013
PRESENTACIÓN

La alumna del VII Ciclo de la Facultad de Enfermería,tiene el agrado de presentar este PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA de un caso real, con el objetivo de consolidar y mejorar nuestros conocimientos acerca de el proceso de Atención, ya que como futuras profesionales de la salud, somos conscientes de que sobre nuestros hombros pesa una gran responsabilidad, que es la de restablecer y mantener el bienestar del paciente mediante la administraciónadecuada y organizada de cuidados de Enfermería.
Espero que el presente informe satisfaga los requerimientos de una aplicación del Proceso de Atención de Enfermería y sobretodo de ayuda para todos los lectores.





















VALORACIÓN

A. DATOS INFORMATIVOS:
Fecha: 16/04/13
Nombre: B.MC.
Sexo: Masculino
Edad: 1 año 5 meses
Rol en la familia: HijoProcedencia: El porvenir
Nombre de la Institución: Hospital Belén de Trujillo
Servicio: Pediatría
Cama: 23
Fecha de ingreso: 15/04/13
Información dada por: Familiar e HCL















B. EXAMEN FÍSICO:






VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

PATRON PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Lactante de 1 año 05 meses, ingresa al servicio de pediatría por presentarconvulsiones bruscas y se le diagnostica: EPILEPSIA SECUNDARIA madre refiere que en la familia no existen antecedentes de epilepsia, refiere no tener hermanos ni otro tipo de familia cercana con dicha enfermedad, los padres tienen un grado de instrucción secundaria.

-ANTECEDENTES PRENATALES:

CONTROLADA: SI ( X ) NO( )
SANGRADO: SI ( X ) NO( )
INFECCIONES: SI ( X ) NO( )-ANTECEDENTES NATALES:

PARTO EUTOCICO: SI ( ) NO( X )
CIANOSIS: SI ( X ) NO( )
PESO RN: 3,880

-ANTECEDENTES POST-NATALES:

Hospitalizado en UCI por 15 días probablemente por sepsis ya que recibió tratamiento antibiótico, hospitalizado a los 9 meses por encefalitis viral.

-ALIMENTACION:
Lactancia exclusiva los 6 primeros meses.VACUNAS:


RN

DPT





APO



AS



OTRAS


BCG
HVB

1
2
3





1
2
3








X



NEUMOCOCO
ROTAVIRUS
INFLUENZA





INDICACIONES MÉDICAS:

Reposo en cama
Dieta blanda
CFV C/4 horas
Administración de:
Fenitoina 40 mg c/8 horas
Diazepam 4.5 mg si convulsiona
Metamizol 300 mg
SS EEG Dosaje de Fenitoina
Penicilina G sódica:950000UI C/6 horas EV.


PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Tº: 36.5 ºC
Presenta piel morena y normotérmica. El lactante ingiere una dieta blanda + leche materna. Mucosas orales se encuentran rosadas, húmedas y sin lesiones, Actualmente no presenta intolerancia a alimentos.

PATRÓN DE ELIMINACIÓN
No tiene dificultad para la eliminación fecal, hace deposición diaria con características normales.Utiliza pañal descartable .No presenta dificultad en la eliminación urinaria.

PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO
Fr: 23x´ FC: 139x`
Su respiración es predominantemente abdominal. En su vida diaria realiza actividades (bebe en taza, camina) se ausculta sonidos roncantes. Presento convulsiones tónico clónico los cuales lo hacen propenso a sufrir lesiones.

PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

a) ESTADODE CONCIENCIA:
Lactante de 1 año 05 meses, cumple órdenes verbales, reconoce objetos, memoria.

b) CAPACIDAD SENSOPERATIVAS:
No presenta alteraciones significativas en sus órganos de los sentidos, percepción del calor y del frío presentes.

c) CAPACIDADES COGNITIVAS:
No presenta dificultad para el aprendizaje.







PATRÓN REPOSO/ SUEÑO
Paciente lactante habitualmente descansa...