Ingeniero

Año: 19

NTP 274: Investigación de accidentes: árbol de causas
Investigation d'accidents: Arbre des Causes
Accidents investigation: Causes Tree Analysis

Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición
normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta esconveniente
tener en cuenta su fecha de edición.

Redactor:
Tomás Piqué Adanuy
Ingeniero Técnico Químico
CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

Introducción
Usualmente cuando acontece un accidente de trabajo, el técnico prevencionista (sea de la propia empresa o sea de la Administración)
que investiga el mismo, tiene por objetivo llegar a determinar sus causas principales ya que conocidaséstas y diseñadas y aplicadas
las medidas de prevención-protección para eliminarlas, la posibilidad de que el mismo pueda volver a producirse es nula o muy baja.
La utilización del árbol causal como técnica para investigar un accidente obliga al técnico prevencionista que realiza la investigación a
profundizar en el análisis de las causas hasta llegar al conocimiento de las causas primariasque constituyen la génesis de los
accidentes y que es preciso eliminar o controlar.
Generalmente, en la génesis de los accidentes se encuentran y se delimitan problemas o fallos de estructura de la empresa y de
organización del trabajo que vinculados con la seguridad repercuten negativamente en la misma.
Este tipo de fallos estructurales y organizativos deberían ser identificados especialmentepor los responsables de los procesos
productivos ya que ellos son precisamente quienes tienen la oportunidad de actuar sobre los mismos.
De ahí que, siendo el "Árbol de Causas" una metodología de investigación de accidentes sumamente válida para quién precise
profundizar en el análisis causal de los accidentes, ésta es especialmente eficaz cuando es aplicada por los técnicos prevencionistas ylos técnicos de producción de la propia empresa en la que acontece el accidente.
A partir de un caso real ya sucedido, el árbol causal representa gráficamente la concatenación de causas que han determinado el
suceso último materializado en accidente. En tal, sentido no refleja las posibles variantes que posibilitarían el desencadenamiento de
accidentes similares, lo que sería objeto de otrametodologías como el "árbol de fallos y errores".

Metodología
Toma de Datos
Se persigue reconstruir "in situ" qué circunstancias se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente que permitieron o
posibilitaron la materialización del mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material, condiciones materiales del
puesto detrabajo, formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la empresa... y todos aquellos datos
complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.
En la acción que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios detalles:
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Evitar la búsqueda deresponsabilidades. Se buscan causas y no responsables.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor.
Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...).
Reconstruir elaccidente "in situ". Para la perfecta comprensión de lo que ha pasado, es importante conocer la disposición de

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los lugares y la organización del espacio de trabajo.
Recabar información tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, máquinas...), como de las organizativas
(métodos y procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano (cualificación profesional,...