ingeniero

FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN
1.1 TIPO DE DECLARACIÓN

Inicio de Gestión X

Periódica

Fin de Gestión

2. IDENTIFICACIÓN DELDECLARANTE
2.1 Número de Cédula / Pasaporte 0911893048
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

ESPINOZA IBARRA MERCI NOEMI

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

SOLTERO

3. DATOS DELDOMICILIO DEL DECLARANTE
3.1 Ciudad

CUMANDA

3.2 Dirección Domiciliaria

3.3 Teléfono del Domicilio

C:03-2326592 M:0991230074
T:03-2326741

3.4 Correo Electrónico (opcional)

GOMEZ
RENDONS/N

9 DE OCTUBRE S/N

DIAGONAL A LA
JEFATURA
POLITICA

Calle Principal

Calle Secundaria Núm. Casa

Lugar de Referencia

merciespinozai@gmail.com

4. IDENTIFICACIÓN CONYUGE OCONVIVIENTE
4.1 Número de Cédula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cónyuge o Conviviente

4.3 Actividad Económica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separación deBienes

SI

NO

4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIÓN

CARGO / FUNCIÓN

PERÍODO
DESDE

ESCUELA EDUCACION BASICA
FISCAL ERNESTOALBAN
MOSQUERA PCEI

DOCENTE

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2014-11-01

EN
FUNCIONES

CHIMBORAZO

CUMANDA

6. INFORMACIÓN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIENCASA

UBICACIÓN
PAÍS

PROVINCIA

ECUADOR

CHIMBORAZO

FECHA

CIUDAD

DIRECCIÓN

CUMANDA

9 DE OCTUBRE Y
GOMEZ RENDON

ADQUISICIÓN

2012-03-09

N° DE PREDIO

VALOR DELBIEN USD

INSCRIPCIÓN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
2012-04-04

010310012

25000.00

SUBTOTAL USD

25000.00

6.1.2 BIENES MUEBLES
6.1.2.1 VEHÍCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLESIDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO

NÚMERO DE
PLACA
O MATRÍCULA

MODELO
(Año de
fabricación)

TIPO DE BIEN

VALOR DEL
BIEN USD

MARCA
MENAJE DE CASA
SUBTOTAL USD

1500.00
Total...