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INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE GUANAJUATO



Guanajuato, Gto.
_____
de
____________________________
de
20 ____

C. (1) ___________________________________
AT’N: C.(2)______________________________
Subdirector Académico
Coordinador de la Carrera

de Ingeniería (3) ………………………

Por este medio solicito la autorización para la realización de mis residencias profesionales.NOMBRE DEL PROYECTO:

(4)



Banco de Proyectos


Propuesta propia


Trabajador


PERIODO DE APLICACIÓN:

(6)
Número de Residentes
(7)

Datos de la empresa:
Nombre:(8)
Giro, Ramo:
o Sector:
(9) Industrial ( ) Servicios ( ) Público ( ) Privado ( )
Otro ( ) ______________
R.F.C.
(10)
Domicilio:
(11)
Colonia:
(12)C. P
(13)
Fax
(14)
Ciudad:

(15)
Teléfono:
(no celular)
(16)
Misión de la Empresa:

(17)
Nombre del Titular de la empresa:
(18)
Puesto:
(19)
Nombre del Asesor Externo:
(20)
Puesto:(21)
Teléfono de Contacto (con Ext.)
(22)
E-Mail:
(23)
Nombre de la persona que firmará el acuerdo de trabajo. Alumno- Escuela-Empresa
(24)
Puesto:
(25)

Datos del Residente:
Nombre:
(26)Carrera:
(27)
No. de control:
(28)
Domicilio:
(29)
E-mail:
(30)
Para Seguridad Social acudir
IMSS ( )
ISSSTE ( )

OTROS( )



No. : (31)
Ciudad:
(32)
Teléfono fijo /Celular (con lada)
(33)

Anexos (34):


Anteproyecto.



Constancia de Avance de créditos.



Copia de constancia de liberación de Servicio Social.________________(35)________________
Firma del alumno


INSTRUCTIVO DE LLENADO



No.
Descripción
1.
Anotar el nombre del Subdirector Académico.
2.
Anotar el nombre del coordinador de la carrera a la quepertenece el alumno que solicita la Residencia Profesional.
3.
Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.
4.
Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
5....