Insuficiencia Renal

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CAPÍTULO 69

Capítulo 69
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
A. Roca Muñoz
v El fracaso renal agudo (FRA) es un síndrome clínico, secundario a múltiples etio-

INTRODUCCIÓN

logías, que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal cuya expresión es el aumento de los productos nitrogenados en sangre, pudiendo también producir alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrioácido-base. Aproximadamente un 60% de los casos cursan con oliguria. v En un estudio epidemiológico sobre FRA, realizado en la Comunidad de Madrid, se objetivó que en un 60% de los casos el deterioro de la función renal (Crs > 1.5 mg/dl) es anterior a su ingreso en el hospital y el 40% restante se presentaba en pacientes hospitalizados con función renal previa normal. Las causas más frecuentes fueronla necrosis tubular aguda, el FRA prerrenal, la insuficiencia renal crónica reagudizada y la uropatía obstructiva.

CLASIFICACIÓN El FRA puede clasificarse en tres grandes grupos según la causa que lo produce: 1 FRACASO RENAL AGUDO FUNCIONAL O PRERRENAL: se produce por disminución de la perfusión renal, manteniéndose el riñón indemne. El descenso del filtrado glomerular es secundario a unacaída de la presión de perfusión y/o a una vasoconstricción renal intensa que sobrepasan los mecanismos de autorregulación intrarrenales. La insuficiencia renal que se produce es reversible tras restaurar el flujo plasmático: es un FRA funcional. Pero si persiste la situación que lo ha desencadenado evolucionará hacia la necrosis tubular aguda, es decir a un FRA parenquimatoso, establecido, de origenisquémico. Las causas que pueden provocarlo se enumeran en el cuadro 69.1. 2 FRACASO RENAL AGUDO PARENQUIMATOSO: hay una lesión renal estructural, establecida, que puede afectar predominantemente al túbulo, al intersticio, al glomérulo o a los vasos sanguíneos (grandes o pequeños), lo que da lugar a diferentes síndromes clínicos: v TÚBULO: ésta es la afectación más frecuente y da lugar a lanecrosis tubular aguda (NTA). El origen de la NTA es fundamentalmente isquémico o tóxico. Las causas que pueden producirla se enumeran en el cuadro 69.2. Todas las situaciones que provocan un fallo renal prerrenal, si se mantienen, pueden dar lugar a una necrosis tubular. Cuando la isquemia es muy severa puede producirse incluso una necrosis cortical (en situaciones de hemorragia severa, la mayoría delas veces en relación con procesos obstétricos y coagulación intravascular diseminada). La NTA secundaria a nefrotoxicidad es muy frecuente en pacientes hospitalizados, sobre todo en relación con aminoglucósidos y contrastes iodados. La edad avanzada, la depleción de volumen, la diabetes mellitus, el mieloma, la existencia de nefropatía previa y la concurrencia de varios nefrotóxicos son factorespredisponentes para desarrollar una NTA. v INTERSTICIO: se afecta por hipersensibilidad a fármacos, procesos inmunológicos o infecciosos, y da lugar a la nefritis tubulointersticial aguda (NTIA). El cuadro clínico es muchas veces incompleto pero puede presentarse con fie-

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M ANUAL

DE

P ROTOCOLOS

Y

ACTUACIÓN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

bre, artralgias, erupcióncutánea, eosinofilia, eosinofiluria y en un 30% de los casos elevación de la IgE. Sus causas se enumeran en el cuadro 69.3.
Cuadro 69.1: Causas de fracaso renal agudo prerrenal
DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR EFECTIVO - Pérdidas reales: hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos, poliuria osmótica, nefropatías. - Por redistribución: hepatopatías, síndrome nefrótico, insuficienciacardíaca, obstrucción intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutrición, traumatismos. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO Shock cardiogénico, valvulopatías, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco. VASODILATACIÓN PERIFÉRICA Hipotensores (hipotensión excesiva), sepsis, hipoxemia, shock anafiláctico,...