insuficiencia respiratoria

Separata del libro “Tratado de Medicina Interna. Farreras-Rozman”
ISBN Obra completa: 84-8174-357-7
© 2004 Ediciones Harcourt, S. A. Velázquez, 24, 5.º Dcha. 28001 Madrid.

Insuficiencia respiratoria
R. Rodríguez-Roisin
Introducción
La función esencial del aparato respiratorio consiste en garantizar que el intercambio pulmonar de gases sea adecuado; es decir, procurar unos nivelesóptimos de O2, imprescindible para la vida celular, y permitir simultáneamente la correcta eliminación del CO2 producido por el metabolismo tisular. Para que este intercambio sea correcto es necesario que las funciones esenciales del aparato respiratorio, control de la ventilación, ventilación alveolar, difusión alveolocapilar y perfusión pulmonar, se realicen de forma adecuada. Cualquier alteración enuna o en varias de estas funciones origina inevitablemente el fallo en el intercambio pulmonar de gases, que provoca insuficiencia respiratoria.
Ésta se define como el estado o situación en el que los valores en sangre arterial de la presión parcial de O2 (PaO2) se sitúan por debajo de 60 mm Hg (8 kPa), con exclusión de la hipoxemia secundaria a comunicaciones intracardíacas de derecha aizquierda, y/o los de la presión parcial de CO2 (PaCO2) son iguales o superiores a 50 mm Hg (6,7 kPa), con exclusión de la hipercapnia secundaria a alcalosis metabólica, respirando aire ambiente, en reposo y a nivel del mar. Este concepto es biológico y depende exclusivamente del valor de los gases en sangre arterial. Por tanto, la insuficiencia respiratoria no es una enfermedad en sentido estricto,sino un trastorno funcional del aparato respiratorio provocado por una gran variedad de situaciones que, incluso, pueden no afectar el parénquima pulmonar propiamente dicho (p. ej., en las intoxicaciones por sobredosis de sedantes y barbitúricos).
Los valores normales de PaO2 se sitúan entre 100 (20 años) y 96 mm Hg (70 años) (13,6 y 12,8 kPa, respectivamente), con una media de 100 ± 8 mm Hg (13,3± 1,1 kPa), y tienden a mantenerse a lo largo de la vida (en ese margen descienden tan sólo 6 mm Hg); los valores de PaCO2 también disminuyen con la edad (4 mm Hg entre los 20 y 70 años de edad), oscilando entre 38 y 34 mm Hg, respectivamente, y con una media de 37 ± 3 mm Hg (4,9 kPa). Estos cambios fisiológicos de los gases arteriales ligados a la senilidad reflejan esencialmente un desequilibrioprogresivo, discreto, en las relaciones ventilación-perfusión, cuyo mecanismo no está esclarecido. En la práctica clínica, se dice que hay hipoxemia arterial cuando la PaO2 es inferior a 80 mm Hg (10,7 kPa), e hipercapnia arterial, cuando la PaCO2 es superior a 45 mm Hg (6 kPa), respirando aire ambiente, en reposo y a nivel del mar.
Dado que el concepto de insuficiencia respiratoria se relacionacon los valores de la PaO2 y la PaCO2 es importante conocer todas las situaciones que pueden determinar valores incorrectos e inducir, por tanto, una interpretación errónea. Entre dichas situaciones merecen destacarse las siguientes: a) extracción de sangre no arterial (venosa); b) desconocimiento de la fracción inspiratoria de O2 (FiO2); c) contaminación de la muestra sanguínea por aire; d)leucocitosis superior a 50  109/L; e) temperatura del paciente; f) inestabilidad clínica (respiratoria y/o hemodinámica), y, finalmente, g) errores en la instrumentación de los aparatos de medición (calibración defectuosa, empleo incorrecto). Sin embargo, no siempre resulta fácil interpretar correctamente la alteración de los gases arteriales, en particular cuando el paciente se encuentra encondiciones críticas, ya que junto con los factores intrapulmonares que regulan el intercambio gaseoso existen otros, de origen extrapulmonar, que también influyen (tabla 90.1). La reducción de la ventilación global y/o del gasto cardíaco y/o el aumento del consumo de O2 tienden a minimizar el valor de la PaO2, independientemente del estado de los determinantes intrapulmonares, y, a la inversa, el...