Insuficiencia Respiratoria

ESTUDIO DEL CASO CLÍNICO

A. Datos demográficos:

1.- Apellidos y Nombre : R. G.R.

2.- Etapa de la vida : infante

3.- Edad : 4 años

4.- Sexo : Masculino

5.- Lugar de Nacimiento : Bajo Huallaga

6.- Religión : Evangélica.



7.- Motivo de ingreso :
• Presencia de tos
• Dolor en herida por inyección en glúteo derecho.• Fiebre.


8.- Antecedentes patológicos más importantes:
• Ninguno.



9.- Diagnostico médico : Insuficiencia respiratoria aguda, Derrame pleural, Herida Ulcerativa Afectada.

10.- Tratamiento médico:

• C.F.V c/4horas.
• Reposo en posiciones semi fowler
• NPO
•O2 húmedo
• Dextrosa al 5%
• Oxacilina 800 mg. E.V. C/6horas.
• Ceftriazona 800 mg.E.V. c/12 horas.
• Ranitidina 20 mg. E.V. c/8 horas.
• Metamizol 400 mg. I.M. pree a Tº mayor a 38.5ºC.




11.- Exámenes auxiliares:
• LEUCOCITOS 12.750
• BASTONES 03
• LINFOCITOS 3B. Datos Objetivos

Examen Físico Céfalo caudal

• Cabeza:

Cabellos: Cabello castaño, sin signo de bandera
Tamaño: normo cefálico.
Cara : Presenta simetría
Ojos : pupilas isocoricas

Orejas : Simétricas, permeables y limpias de secreción, no responde a estímulos.
En buen estado de higiene
Boca : mucosas orales semisecas.
Nariz : Se encuentra permeable y sin secreciones



• Cuello:


No contractura muscular


• Abdomen :


Ligeramente Distendido.


• Uretra:

Buen estado.

• Área perineal:

Normal, sin presencia de sonda vesical.




• Ano:

Sin complicaciones


• Miembros Superiores:

Normales


•Miembros inferiores

Presencia de absceso de zona glútea derecha.

• Piel:
No hay presencia de palidez.






C. Datos subjetivos
• Dolor.
• Aburrimiento
• Incomodidad








D. Valoración Inicial.

TURNO/MAÑANA
Paciente pre- escolar presenta abcseso glúteo derecho; Neumoniía con presencia de tiraje sub costal, con via VPP,perfundiendodextrosa al 5%o, mas electrolitos con funciones vitales estable.

F.C: 137
Rº: 48
Tº: 37
Peso : 16kg.

E. CATEGORIA DIAGNOSTICA POR DOMINIO:


1.- DOMINIO : NUTRICION

DATOS : Bajo peso
Falta de LME.
Hemoglobina 10.39
Calcio 6.07


DIAGNOSTICO : Desequilibrio nutricional por defecto RC falta de conocimientos por parte de la madre sobre la LME.







2. -DOMINIO : NUTRICION

DATOS : Bajo peso de la niña para su edad
Ingesta inadecuada de la leche materna




DIAGNOSTICO : Alteración de la nutrición por Defecto RC Deficiente aporte de nutrientes s/a patrón alimenticio inadecuado para la edad de la niña., m/p Déficit de peso y talla para su edad.



3. - DOMINIO : ACTIVIDAD/REPOSO


DATOS : Malos hábitos de higiene por partede la madre.
Vivienda sin presencia de áreas para cada cuarto.
No hay uso de agua potable si no de un pozo sin tratar.




DIAGNOSTICO : Déficit del auto cuidado RC hábitos nocivos para la salud de la familia s/a bajo Nivel educativo m/p falta de higiene de la vivienda, consumo de agua sin tratamiento potable, presencia de animales dentro de la vivienda, hacinamiento, eliminaciónde basura y excretas a campo abierto.









4.- DOMINIO : ACTIVIDAD/EJERCICIO


DATOS : Apnea


DIAGNOSTICO : Patrón respiratorio ineficaz RC falta de ventilación en las vías aéreas.

















|DIAGNOSTICO |OBJETIVOS |ACTIVIDADES DE ENFERMERIA |BASE CIENTIFICA...