INTRODUCCI N E l Tromboembolismo Pulmonar

INTRODUCCIÓN E l Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se define como la oclusión total o parcial de la circulación pulmonar por un coágulo sanguíneo proveniente de la circulación venosa sistémica, incluidas las cavidades cardíacas derechas. Se excluyen los embolismos de otro tipo, como aéreo, tumoral, de líquido amniótico, séptico, etc. La incidencia anual de tromboembolismo venoso es aproximadamente0,1%; la tasa de incidencia va de 0,01% en personas jóvenes a 1% en personas mayores de 60 años. Para disminuir el riesgo de una embolia pulmonar fatal, el diagnóstico temprano y el inicio rápido de la terapia son cruciales. Relación entre trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar La patogénesis de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) involucra tres factores, conocidos como triada deVirchow: daño de las paredes de los vasos, estasis venoso e hipercoagulabilidad, lo que comprende múltiples factores de riesgo (tabla 1). En pacientes con TEP, la localización y extensión de la trombosis venosa extrapulmonar es útil en la estimación de la probabilidad de eventos embólicos futuros y en la elección del mejor tratamiento. Se debe tener presente que la mitad de los pacientes con TVPdesarrolla TEP, y que se puede encontrar enfermedad venosa profunda en los miembros inferiores en casi 80% de los casos de TEP. La gran mayoría de los TEP son asintomáticos. Un porcentaje significativo de los mismos que no llega a ser sospechado, ocasionalmente es fatal. A su vez, es frecuente hacer diagnósticos falsos positivos. Establecer el diagnóstico preciso evita la recurrencia de un evento quepuede comprometer la vida del paciente. Estratificación del riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes médicos y quirúrgicos: del grupo de pacientes hospitalizados por razones médicas; hasta 15% podría desarrollar TEP si no tuviera profilaxis. Este porcentaje puede llegar a ser mayor en el grupo hospitalizado por falla Guías para Manejo de Urgencias 432 cardíaca, enfermedad cerebrovascular,trauma, o cirugía mayor. La cuantificación del riesgo al momento del ingreso es importante para identificar los pacientes que podrían desarrollar TEV y definir el tipo de profilaxis que se requieren (tabla 2). La estratificación del riego se ha podido definir mejor en los pacientes quirúrgicos que en el grupo de pacientes médicos. Esto podría explicarse porque el evento quirúrgico es el riesgo másconsistente y claro para desarrollar trombosis venosa. Tabla 1. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso Factor de riesgo Riesgo relativo (*) Condiciones hereditarias Déficit de antitrombina III 25 Déficit de proteína C 10 Déficit de proteína S 10 Mutación del factor V de Leiden Heterocigota 5 Homocigota 50 Disfibrinogenemia 18 Condiciones adquiridas Cirugía o trauma mayor 5-200 Historia detromboembolismo venoso 50 Anticuerpos antifosfolípidos Niveles elevados de anticardiolipinas 2 Inhibidor no específico (Ejemplo: anticoagulante lúpico) 10 Cáncer 5 Enfermedad médica mayor con hospitalización 10 Edad >50 años 5 >70 años 10 Embarazo 7 Terapia con estrógenos Anticonceptivos orales 5 Terapia de reemplazo hormonal 2 Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos Tamoxifeno 5Obesidad 1-3 Condiciones ambientales, hereditarias o idiopáticas Hiperhomocistinemia 3 Aumento niveles Factor VIII (>percentil 90) 3 (*) Cuando se compara contra personas sin el factor. Guías para Manejo de Urgencias 433 Tabla 2. Clasificación del riesgo de TEV Riesgo Bajo Moderado Alto Muy alto Condición clínica Cirugía menor, edad menor de 40 años, sin factores de riesgo Cirugía menor en pacientescon factores de riesgo. Cirugía menor en pacientes de 40 - 60 años Cirugía en mayores de 60 años Edad 40 - 60 años con factores de riesgo Cirugía en pacientes con varios factores de riesgo (mayor 40 años, cáncer, TEV previo). Cirugía mayor de cadera o rodilla, trauma. Trombosis venosa 2% 10 – 20% 20 – 40% 40 – 80% Embolia pulmonar clínica 0.2% 1 – 2% 2 – 4% 4 – 10% Tomado de Geerts WH, Pineo GF,...