investigación de accidentes Los pelambres

Investigación de Incidentes

ANEXO
MAC. Metodología de análisis de causas de incidentes, esta técnica compuesta de 7 pasos
para identificar las causas generadoras y los factores contribuyentes que condujeron al
incidente y para establecer acciones para corregir y prevenir la recurrencia.
Los objetivos principales de esta técnica, son:




La solución efectiva de incidentes
Larealización de mejoras
El establecimiento de controles en las operaciones del proceso y su estabilización.

Por ello cada vez que surge un determinado incidente, la gerencia lo solucionara y se asegurará
de que no se repita por la misma razón. Por tanto, una vez solucionado un incidente, el nuevo
procedimiento necesita estandarizarse y apelarse al ciclo estandarizar-hacer-verificar y
controlar.Los 7 pasos del proceso de investigación:

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Investigación de Incidentes

Paso 1. Acciones inmediatas
Hay dos acciones a tomar de manera inmediata una ocurrido el incidente.
1.

Respuesta a Emergencia. El Superintendente de la Unidad de Proceso, debe
confirmar que se abordaron los riesgos y peligros, con orientación a eliminarlos.

2.

Asegurar ellugar. El Gerente y/o Superintendente debe:

•
•
•
•
•
•
•
•

Confirmar la seguridad del lugar
No alterar el lugar del incidente
Identificar e implementar las acciones correctivas inmediatas para prevenir más
incidentes.
Prueba de Alcohol y Drogas
Notificar a la Gerencia
Fotografía, Video, Mediciones, Diagramas, Encuestas, Etc.
Documentar las acciones de respuesta de emergencia paraanalizarlas más
adelante.
Completar el Reporte de Incidentes inicial.

Designando el Equipo

•
•
•

El Gerente y/o Superintendente responsable de la línea selecciona al Equipo
Los miembros del Equipo no deberían estar en una
situación potencial de conflicto
Los miembros deben tener tiempo disponible

El equipo debe estar formado a lo menos por:
Equipo Investigador
Líder delequipo MAC
Representante de jerarquía superior de faena
Facilitador MAC
Otros representantes de faena
Otros miembros independientes

Cargo
Gerente de unidad de proceso
Gerente de otra unidad de proceso
Ing. de Gerencia de Calidad y Riesgos
Supervisores u Operadores del área
EECC, Experto o especialistas

Movilizándose al lugar
El equipo de investigación debe dirigirse al lugar elincidente lo más pronto posible
después del incidente.

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Investigación de Incidentes

Paso 2. Planear investigación
Panorama general de la Gerencia
El Gerente y/o Superintendente de la unidad de proceso, debe determinar:

•
•
•
•
•
•
•

Programar reunión del equipo de investigación
Organizar presentación a la Gerencia de la unidad de proceso dondeocurrió el
incidente.
Los límites o la referencia
El alcance de la jurisdicción del equipo MAC
Los acuerdos de confidencialidad y requerimientos de privilegio profesional legal.
Establecer procedimientos de control de documentos, registros y reporte de la
evidencia recolectada.
Confirmar con la Gerencia de la unidad de proceso la entrega de los reportes en base
a nivel de gravedad de incidente.Autorización para ingresar al lugar
Disponer visitas al lugar, entrevistas, recolección de datos y recursos para la
investigación.
Paso 3. Recopilar datos
Categorías de información
Recopilar datos relevantes, y se dividen en 5 áreas:

•

Personas: Testigos, personas relevantes involucrada (Entrevista, formulario escrito
de testigos y Observaciones).

•

Entorno: Clima, lugar detrabajo y escena del incidente (observación, revisión,
inspección, fotografía).

•

Equipos: Vehículos, planta, herramientas, instalaciones (Inspección, pruebas,
operación, monitoreo de proceso).

•
•

Procedimiento

y

Documentos:

Mapas, gráficos, documentos, informes,
procedimientos, AST, fotografías (Revisión,
comparación).
Organización: Relaciones con los elementos de...