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DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES Y
GESTION AMBIENTAL
PERMISO DE LEVANTE
Este formato debe ser completado por el ingeniero asignado como responsable y entrenado en
maniobras delcontratista por cada levante superior a 5000 kg. Y los que involucren menos del 50%
de capacidad de la grua. Este permiso debe ser tramitado con 48 horas de anticipación y debe ser
entregado alPrevencionista de Riesgos de SAN JOSÉ PERÚ, S.A.C.
Empresa Subcontratista:

Obra:
Entregado a PdR SAN JOSÉ PERÚ, S.A.C.

Recibido por:

Fecha en que se
requiere la Grua:

Horas que se
Requierenla grúa

Desde:
Hasta:

Desde
Hasta

Hrs
Hrs

1.- Descripción de la Carga:
2.- Modelo y Numero de Grúa a utilizar:
3.- Largo de la grúa:
(Adjuntar copia de la tabla de carga.)

Mts.Pies

4.- Peso de la carga

Klg.
Lbs.

5.- Peso del Gancho Principal o bola de cable auxiliar y cable de levante
para el gancho principal use 0.7 tons en gruas hidráulicas hasta 50 tons
para elgancho principal use 1.3 tons. En grúas hidráulicas hasta 100 tons.

Klg
Lbs.

6.- Peso de los elementos de estrobamiento
Use 0.3 tons para estrobamiento normal ( sin yugo, etc.)
Adjuntarcopia del plano de estrobamaiento

Klg.
Lbs.

7.- Peso total de la carga ( 4+5+6)

Klg
Lbs

8.- Radio maximo de operación

Mts.
Pies

9.- Capacidad de la grúa al radio maximo y extensión dela pluma.

Klg
Lbs

10.-Porcentaje de capacidad de trabajo de la grúa ( Item 7 divididos por el item 9)

%

NOTA: ESTE PERMISO DE LEVANTE NO SERA APROBADO SI LA CAPACIDAD DE TRABAJO
DE LAGRUA ES SUPERIOR AL 75%

Solicitado por ( Ing. Responsable de cálculos y maniobra)
Nombre:

Firma

Fecha

Aprobación para este levante (PdR de SAN JOSÉ PERÚ, S.A.C. y/o Director de Prevenciónde Riesgos)

Nombre:

Firma

Fecha

Aprobación de planos de posicionamiento de la grúa (Supervisor de maniobra de EPCM LAP)
Nombre:

Firma

Fecha

Fecha y hora que se retira la grúa...