IVETTE CASO CLINICO

CASO CLINICO

NOMBRE DEL PACIENTE: Luz Rodríguez García
EDAD: 17 años
Nº CAMA: C - 5
FECHA DE INGRESO: 15-12-15 HORA: 23.00
FECHA DE OPERACIÓN: 16-12-15 HORA DE INGRESO: 04.30 HORADE SALIDA: 07:30
MEDICO TRATANTE: Dr. Pérez
DIAGNOSTICO. PO.C. Pancreático
NOTA DE INGRESO
Paciente sexo femenino de 17 años de edad ingresa al servicio de emergencias Cuadro clínico de dos mesesde evolución por presentar dolor abdominal, náuseas y vómitos postprandiales, pérdida de peso, se realiza ecografía donde presenta una masa a nivel del páncreas. El cual pasa al servicio deinternaciones el cual es programado para ser sometido a la operación de whiplle.
INGRESA AL SERVICIO DE CIRUGÍA
Signos vitales P/A: 100/80mmHg FC: 78 L x’ FR: 18R x’ Tº: 36.6 ºC
Al examen físicocon piel y mucosas levemente hidratadas, pálidas. Consciente afebril
Cardiopulmonares clínicamente estable
Abdomen plano con presencia de herida operatoria cubierto con gasas y apósitos manchadoscon debito serohemático en escasa cantidad, de drenaje tubular en área pancreática con debito serohemático fétido, doloroso a la palpación.
Diuresis 800ml Catarsis (-)





Fecha:16 - 12 -15 hora: 07:30
Ordenes médicas
1. NPO
2. CSV por turno
3. Balance hídrico
4. Solución Ringer lactato 1000 ml para 8 horas
5. Solución dextrosa 5 % 1000ml para 8horas
6. Solución Ringer lactato 1000mlpara 8 horas
7. Medicamentos:
Cefotaxima 1 g IV C/ 8 horas
Metronidazol 500 mg IV C7 8 HORAS
Metamizol 1 g IV cada 8 horas
8. Curaciones de heridapostquirúrgica BID
9. Interconsulta con medicina interna
10. Control de glicemia cada 6 horas

SV de ingreso: P A: 100/80 P: 78 x min FR: 24 R x min T: 36.6ºC Peso: 54 kg
TM: PA: 110/70 P: 78 xmin FR: 28 R x min T: 36.8ºC
Orina 600ml Deposición (-) drenaje 50ml











HOJA AUXILIAR

16 - 12 – 15...