Jaime

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

HISTORIA CLINICA – NEUROCIRUGÍA

FECHA: agosto 11 -2011 HORA: 9:00 Am

DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE: David Pontón Burgos

EDAD: 63 años

SEXO: masculino

RAZA: blanca

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: xxxxxxx

NATURAL: Mompox (Bolívar)RESIDENCIA: Mompox (Bolívar)

FECHA DE INGRESO: julio 6 2011

FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente

CONFIABILIDAD: Buena

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: Yorgeidis Reyes Moreno – marlon Obregon Salazar

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Paciente masculino de 63 años de edad conocido por la institución quien estuvo hospitalizado hasta hace una semana para manejo endovenosos de neumoinfeccionrequirió manejo en UCI por síndrome de hipertensión endocraneana que manejado y evolucionada satisfactoriamente se decidió dar salida el día sábado ,paciente refiere haber presentado hace tres días cefalea,rigides de nuca sin otra sintomatología asociada por lo cual decide consultar espontáneamente.

ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

1. Conciencia: Lucida.
2. Glasgow:15/15
3. Orientación: Buena orientación en persona, tiempo y espacio.
4. Memoria: Inmediata, mediata y a largo plazo conservada.
5. Calculo: adecuado para su escolaridad.
6. Lenguaje: conservado.
7. Juicio y raciocinio: sin alteración.
8. Astracción: Adecuada
9. Introspección: Adecuada
10. Estado de ánimo: Adecuado

EVALUACIÓN DE LOS PARES CRANEALES

I Par: elpaciente no presenta anosmia, ni cacosmia.
II Par: el paciente no presenta disminución de la agudeza visual.
III, IV y VI Par: Presenta movilidad ocular normal, en todas las direcciones. El reflejo fotomotor y consensual se encuentran conservados.
V Par: con leve dificultad para abrir y cerrar la boca
VII Par: sin alteración, el paciente eleva las cejas, frunce el seño y cierra fuerte los ojos.VIII Par: Coclear: Audición Normal, sin hipoacusia. Vestibular: No presenta nistagmos. No refiere mareos ni vértigo.
IX Par: Reflejo nauseoso conservado.
X Par: Movilidad conservada del velo del paladar. Voz normal. Deglución no evaluada.
XI Par: Elevación de los hombros en contra de resistencia normal (Trapecio), y movilidad activa y en contra de resistencia normal del cuello.
XII Par:Movilidad y trofismo normal de la lengua.

MOTILIDAD

Trofismo: Extremidades eutróficas
Tono: eutonico
Reflejos: Profundos: ++/ ++++.
Fuerza muscular: en miembros superiores e inferiores 5/5.

COORDINACIÓN: Simetría en los movimientos.

Marcha:

SENSIBILIDAD

Superficial y profunda sin alteraciones

SIGNOS MENINGEOS

Kerling y brusinki negativos

DIAGNOSTICO

✓ HIPERTENSIONCRONICA NO CONTROLADA.

Tratada: Con losartan 50 mg vía oral C/12.

✓ ESPONDILODISQUITIS EN L4 – L5

EVOLUCIONES

2 DE FEBRERO DEL 2010

P: Paciente femenina de 54 años de edad con diagnostico de: 1) espondilodisquitis de L4 – L5. 2) Hipertensión crónica

S: Paciente refiere mejoría del dolor lumbar.

O: PA: 150/8OmmHg FC: 64 x min FR: 20 x minGlasgow: 15/15 Examen físico: Paciente alerta, conciente, tranquilo, en buen estado músculo nutricional, normocefalo, narinas permeables, Tórax simétrico, expansible, sin tirajes ni masas, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular universal presente, buena ventilación en ambos campos pulmonares. Abdomen: blando depresible, sin masas ni megalias peristalsis positiva.A: Paciente hemodinamicamente estable

P: Tapón venoso

Dieta normal

Dipirona 2.5 gramos cada 6 horas

Ranitidina 50 gramos cada 8 horas

Acetaminofen 500 cada 6 horas

Ciprofloxacina 400

Oxacilina 2 gramos cada 12 horas

Losartan 50 mg cada 12 horas

3 DE FEBRERO DEL 2010

P: Paciente femenina...