Kernberg

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El diagnóstico de los estados
fronterizos en la adolescencia

Otto Kernberg*

Consideraciones diagnósticas generales

Estas son algunas consideraciones clínicas sobre el diagnóstico diferencial de los estados fronterizos en la adolescencia. Las características descriptivas y psicodinámicas de la patología caracterológica severa y los estados fronterizos en la adolescencia han sidoestudiadas por Geleerd (1958), P. Kernberg (1977), Materson (1967, 1972) y Paz (1976). En un trabajo previo (O. Kernberg, 1975, 1977ª) sugerí los siguientes criterios para el diagnóstico diferencial de la organización fronteriza de la personalidad. Primero, la presencia de difusión de la identidad, es decir, de falta de integración de los conceptos del self y de los otros significativos (en otraspalabras, de las representaciones del self y del objeto); segundo, el predominio de una constelación de operaciones defensivas primitivas centradas en la disociación y, tercero, la conservación de la prueba de realidad. Los dos primeros criterios distinguen los estados fronterizos de las neurosis sintomáticas y la patología caracterológica no fronteriza, que incluyen una identidad yoica sólida y elpredominio de mecanismos de defensa centrados en la represión; el tercer criterio permite diferenciar los estados fronterizos de las psicosis. La prueba de realidad se refiere a la capacidad para diferenciar el self del no-self, los estímulos de origen intrapsíquico de los externos y la posibilidad de empatía con los criterios sociales vigentes en lo que concierne a las situaciones interpersonales.Señalé entonces que la prueba de realidad puede evaluarse en tres pasos sucesivos: primero, estableciendo si el paciente presenta verdaderas alucinaciones y/o delirios (que, por definición, indicarían pérdida de la prueba de realidad); segundo, estableciendo la capacidad del paciente para mostrar empatía con las observaciones del entrevistador acerca de aspectos extraños o bizarros de laconducta, el afecto o el contenido ideacional del paciente en el “aquí y ahora” y, tercero, evaluando las consecuencias de la interpretación de las operaciones defensivas primitivas en la relación paciente-terapeuta: la integración transitoria luego de tales intervenciones indica una buena prueba de realidad (en contraste con la desintegración cuando se interpretan las operaciones defensivasprimitivas, como sucede en las psicosis).
Los criterios mencionados son de naturaleza estructural, esto es, criterios derivados de una concepción del aparato psíquico como un marco dinámicamente determinado que refleja una organización normal, neurótica, fronteriza o psicótica. Sugerí que, si bien la sintomatologia descriptiva puede ser muy importante para mostrar al clínico la posible presencia deuna organización fronteriza de la personalidad – y crucial en la investigación formal sobre dichos estados –, los criterios estructurales aumentan de manera considerable el valor de los instrumentos diagnósticos con que cuenta el clínico. Entre los datos descriptivos más importantes para los estados fronterizos cabe señalar la presencia de tipos severos de patología caracterológica y de neurosiscrónicas y polisintomáticas. Por último, sugerí que, en contraste con el valor de los criterios clínicos – tanto estructurales como descriptivos – el análisis del tipo predominante de conflicto intrapsíquico (criterios dinámicos) es mucho menos útil en la evaluación inicial de los pacientes (O. Kernberg 1977a).
Al aplicar esos criterios a la evaluación inicial de adolescentes, el clínicoenfrenta diversos rasgos que complican el cuadro. Primero, la severidad relativa de los efectos desorganizadores de las neurosis sintomáticas en la adolescencia, en particular la ansiedad y la depresión, puede afectar el funcionalmente general del adolescente en su hogar, en la escuela, con sus iguales, a tal punto que el cuadro se asemeje al derrumbe social más severo típico de los estados

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