la casera y elite

FOLIO

FOLIO

SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL
FECHA DE LA SOLICITUD
CÓDIGO TIPO DE BENEFICIARIO

IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO
RUN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

________________________

SÓLO EX-TRABAJADOR, SOLICITA PAGO DIRECTO :
( Marcar con X cuando corresponda )

-

NOMBRE

________________________

DOMICILIO CALLE

Nº

DEPTO.COMUNA

CIUDAD

REGION

FONO FIJO

FONO MÓVIL

APELLIDO PATERNO

CORREO ELECTRONICO

________________________
APELLIDO MATERNO

IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
RUT

________________________

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

FECHA INICIO CONTRATO DE TRABAJO

FECHA TÉRMINO CONTRATO DE TRABAJO

RUN BENEFICIARIO

DOMICILIO CALLE

Nº

DEPTO. COMUNA

CIUDAD

REGION

FONO FIJOFONO MÓVIL

CORREO ELECTRONICO

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE : (Solo si es distinto del beneficiario)
RUN

APELLIDO PATERNO

________________________

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DOMICILIO CALLE

Nº

DEPTO. COMUNA

CIUDAD

REGION

SUCURSAL

SOLICITA EL PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO :
( Marcar con X cuando corresponda )
FONO FIJO

FONO MÓVIL

________________________CORREO ELECTRONICO

RUT EMPRESA

IDENTIFICACIÓN DE CAUSANTES :
RUN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

CÓDIGO
CÓDIGO
TIPO DE
SEXO BENEFICIO

NOMBRES

VER CÓDIGOS EN CUADROS AL DORSO

<

DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTE
Declaro bajo juramento que las personas invocadas como causantes de asignación familiar viven a mis expensas y
no reciben rentas igualeso superiores al 50% del ingreso mínimo mensual a que se refiere el art. Nº4 de la Ley
Nº18.806 (para estos efectos la pensión de orfandad y de alimentos no se consideran rentas); que no han sido
invocadas ante otra entidad pagadora del beneficiario y que los hijos, nietos y otros menores de 18 años, y los
mayores de 18 años son solteros y siguen cursos regulares en la enseñanza media, normal,técnica, especializada
o superior en instituciones del Estado o reconocidas por éste.

CÓDIGO
TIPO DE
CAUSANTE

FECHA NACIMIENTO
DÍA

MES

FECHA INICIO
BENEFICIO SOLICITADO

AÑO

DÍA

MES

VER INDICACIONES AL DORSO

FIRMA DECLARACÍON
JURADA DEL CAUSANTE

AÑO

<

A = Aprobado / R = Rechazado

Uso Exclusivo
CCAF
Respuesta a
Solicitud

<

DECLARACION JURADA DELCAUSANTE
(Cónyuge, Hijos mayores de 18 años, Ascendientes)
Declaro bajo juramento vivir a expensas del beneficiario, no disfrutar de una renta igual o superior al 50% del
ingreso mínimo mensual a que se refiere el inciso 1 del Art. 4 de la Ley Nº18.806 y no haber sido acreditado
como causante de este beneficio ante algún organismo de previsión durante el período declarado. Además,
en mi calidadde estudiante mayor de 18 años, declaro que soy soltero.

IMPORTANTE
CUANDO LA FECHA DE
SOLICITUD
DEL
BENEFICIO
INCLUYA
RECONOCIMIENTO
DE
CAUSANTES CON EFECTO
RETROACTIVO
QUE
COMPRENDA PERÍODOS
CON DISTINTOS VALORES
DE
LA
ASIGNACIÓN
FAMILIAR, SE DEBERAN
PRESENTAR
LAS
DECLARACIONES
JURADAS QUE INCLUYAN
LOS
INGRESOS
DEL
PRIMER SEMESTRE (O
DEL
AÑO,
SEGÚN
CORRESPONDA) DECADA
UNO DE LOS AÑOS QUE
SE REQUIERAN PARA LA
DETERMINACIÓN
DEL
VALOR
DE
DICHO
BENEFICIO.

Declaro además, conocer lo dispuesto en el art. Nº18 del D.F.L Nº150 de 1981, que sin perjuicio de la restitución de
las sumas indebidamente percibidas, sanciona con presidio a quien percibe indebidamente asignación familiar, sea
proporcionando datos falsos o no comunicando la extinción delderecho al beneficio dentro del plazo de 60 días
contados, desde que acontece o por otro medio fraudulento cualquiera.
La autorización conferida a los causantes que requieren acreditar la condición de estudiantes, por los meses
posteriores al término de un período escolar y el inicio del siguiente sólo tendrá validez si se acredita la prosecución
de los estudios. La no acreditación hará...