la fe

Páginas: 2 (484 palabras) Publicado: 4 de noviembre de 2013

SOPORTE FÍSICO DEL INFORME DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE CERTIFICACIÓN







PARA USO EXCLUSIVO DEL CRC
Hora inicio:
Nombre del Solicitante:
No. del examen:

1.- EXAMEN CAPACIDADAUDITIVA
Fecha: DD/MM/AAAA
Hora Inicio:
Hora Salida:
Exploración
RESUMEN DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Declaración en salud
Negativa 
Positiva 
Firma del profesional
Anamnesis -antecedentes
Negativa 
Positiva 

Examen Clínico
Comunicación oral
Normal 
Anormal 


Lectura y escritura
Normal 
Anormal 


Otoscopia
Normal 
Anormal 

Audiometría
Normal Anormal 

2.- EXAMEN CAPACIDAD MENTAL Y DE COORDINACIÓN MOTRIZ
Fecha: DD/MM/AAAA
Hora Inicio:
Hora Salida:
Exploración
RESUMEN DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Declaración en salud
Negativa Positiva 
Firma del profesional
Anamnesis - antecedentes
Negativa 
Positiva 

Examen Clínico
Actitud
Normal 
Anormal 


Autocontrol
Normal 
Anormal 


Inteligencia prácticaNormal 
Anormal 

Coordinación psicomotora
Normal 
Anormal 

3.- EXAMEN CAPACIDAD VISUAL
Fecha: DD/MM/AAAA
Hora Inicio:
Hora Salida:
Exploración
RESUMEN DEL PROCESO DE EVALUACIÓNDeclaración en salud
Negativa 
Positiva 
Firma del profesional
Anamnesis - antecedentes
Negativa 
Positiva 

Examen Clínico
Segmento anterior
Normal 
Anormal 


Motilidad -reflejos
Normal 
Anormal 

Visiometría
Sin uso de corrección 
Con RX 

4.- EXAMEN CAPACIDAD FISICA GENERAL
Fecha: DD/MM/AAAA
Hora Inicio:
Hora Salida:
Exploración
RESUMEN DEL PROCESO DEEVALUACIÓN
Declaración en salud
Negativa 
Positiva 
Firma del profesional
Anamnesis – antecedentes
Negativa 
Positiva 

Examen Clínico
Estado general
Normal 
Anormal Reflejos
Normal 
Anormal 


Equilibrio
Normal 
Anormal 


TA: /
FC: X’
FR: X’


Peso: Kg
Talla: cm


Origen del Dx...
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