la llegada de los esclavos

I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombres: D.M
Apellidos: R.S
CI: 16.854.773
N°de Historia: 344296
Lugar de Nacimiento: Ojeda
Fecha de Nacimiento: 25/8/76
Edad: 34años
Sexo: F
Nacionalidad: Venezolana
Estado Civil: Soltera
Grado de instrucción: Lic. Educación
Ocupación: Profesora
Rol familiar: Hija
Religión: Católica
Dirección: Barrio Obrero Calle 41



II.- INFORMACIONRELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: 08/05/13
Motivo de Admisión: Dolor pélvico y Sangrado genital
Diagnóstico Inicial: Ca uterino
Diagnóstico Definitivo: Ca uterino
Valoración Inicial: Paciente de 34 años, III gesta, III cesáreas quien refiere inicio de enfermedad actual hace 4 mes es aproximadamente caracterizada por sangrado pélvical, intermitente, desencadenado con el coito.Neurológicamente: se observa orientada en tiempo y espacio.
Piel: hidratada y afebril al tacto
Cabeza: simétrica buena implantación del cuero sin seborrea.
Ojos: pupilas isocoricas normoreactiva a la luz.
Nariz: sin lesiones aparentes, simétrica.
Boca dentadura completa, hidratada, buena capacidad para hablar.
Oídos: sin lesiones aparentes y buena implantación del pabellón auricular.
Cuello: móvil,sin adenopatía.
Tórax: simétrico, normo expandible.
Senos: simétricos sin lesiones.
Pulmones: M.V.A en As Cs. Ps s/a FR20x`
Corazón: Rs Cs s/s con una FC 69x´ PA 95/60mmHg
Abdomen: Globoso que expensa de útero gravídico
Genitales: labios menores y mayores inflamados, sensibilidad y dolor.
Recto: S/A
Miembro superior
Derecho: simétricos sin lesiones aparentes con vía periférica en brazoIzquierdo: simétricos sin lesiones aparentes
Miembro inferior
Derecho e izquierdo: simétricos, sin lesiones aparentes
III.- ANTECEDENTES DE SALUD
Personales: Asma controlada

Familiares: Padres hipertensos.


IV.- EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE
08/05/13
Recibo usuaria de 34 años III gesta en regulares condiciones, con sangrado pélvical, se le cumplen orden médicas mas cuidados propiosde enfermería quedando bajo observación
09/05/13
Recibo paciente en condiciones estables en el área de obstetricia, afebril al tacto, anexo los exámenes de laboratorio, se cumplen órdenes médicas más cuidado de enfermería quedando pendiente ecograma transvaginal


Medidas diagnosticas
08/05/13
Exámenes
Resultados
Valor
Interpretación
HGB
6.3
11-15
Anemia
Creativita
NCmg/dl0600-1.400
Normal
Urea
56mg/dl
1000-5000




Medidas terapéuticas

Medicamentos
Vía
Dosis
Mecanismo de acción
Efectos colaterales
Acciones de enfermería
Unasyn
EV
1,5 gr
C/8
Antibiótico
Alergia-cefalea.
Preparar y administrar tratamiento realizando los 5 correctos y previamente se anota en hoja cardex

Buscapina

EV
1amp
C/8
SOS
dolorAntiespasmódicos
Diarrea- Astenia



Ciclokapron


EV



1amp
C/8



Antihemorrágico.
Malestar gastrointestinal según la dosis. Reacciones alérgica de la piel.

Acido Folico
EV
10mg
OD
Vitamina
Diarrea- alergia




Sulfato Ferroso



VO



1Cap
TID



Anti anémico
Dolor abdominal, acidez, náusea, vómito, estreñimiento, diarrea, oscurecimiento de las heces.Vitamina K

EV

OD

Antihemorrágico.
Reacciones alérgicas- agitación.

Vitamina C
EV
OD
Vitamina
Diarrea- alergia.


V.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Diagnostico de enfermería: Dolor crónico
Relacionado: CA Uterino
Manifestado: Dolor pélvico.
Objetivo: Disminuir el dolor pélvico, para brindar una atención
Eficiente, eficaz, con equidad y calidez a nivel hospitalario.

Diagnosticode enfermería: Riesgo de la perfusión tisular sistémica
Relacionado: CA Uterino
Manifestado: Sangrado vaginal.
Objetivo: Controlar el sangrado vaginal mediante la estadía hospitalaria


VI.- FISIOPATOLOGIA DELPROCESO MORBIDO

Los cánceres que ocurren en cada parte del útero tienen sus propios nombres, como cáncer cervical o cáncer endometrial, pero algunas veces son definidos en...