la marcha

ANNEX I / ANEXO I

20

JUNY
JUNIO
SETEMBRE
SEPTIEMBRE

/ 20

DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'ALUMNE/A / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A

1r COGNOM / 1º APELLIDO

2n COGNOM / 2º APELLIDO

NOM / NOMBRE

DNI / NIE

MUNICIPI DE NAIXEMENT / MUNICIPIO DE NACIMIENTO

DATA NAIXEM. / FECHA NACIM.

NIA (1)

NACIONALITAT / NACIONALIDAD

ADREÇA / DIRECCIÓN

MUNICIPI / MUNICIPIOCP

HOME
DONA
VARÓN
MUJER
TELÈFON / TELÉFONO

PROVÍNCIA / PROVINCIA

ALUMNE AMB NECESSITATS EDUCATIVES PERMANENTS (assenyaleu si és el cas):
ALUMNE AMB DISCAPACITAT (assenyaleu si és el cas):
ALUMNO CON NECESIDADES EDUCATIVAS PERMANENTES (señalar si es el caso):
ALUMNO CON DISCAPACIDAD (señalar si es el caso):
MATRICULAT EN / MATRICULADO EN
EN EL CENTRE / EN EL CENTRO
DE LALOCALITAT / DE LA LOCALIDAD CODI CENTRE / CÓDIGO CENTRO

B

TIPUS D'ACCÉS (a omplir pel centre de 1a opció) / TIPO DE ACCESO (a rellenar por el centro de 1ª opción)
Programa experimental
Programa experimental

C

Proposat per l’equip educatiu
Propuesto por el equipo educativo

Sol·licitud voluntària
Solicitud voluntaria

Amb 15 anys i complint els requisits
Con 15 años y cumple losrequisitos

CENTRE O ENTITAT / CENTRO O ENTIDAD

CODI CENTRE O ENTITAT / CÓDIGO CENTRO O ENTIDAD

MUNICIPI / MUNICIPIO

AULA POLIV. 1r / 1º

AULA 2n / 2º

PQPI ESP. 1r / PCPI ESP. 1º

AULA POLIV. 2n / 2º
TALLER POLIV. 2n / 2º

PQPI ESP. 2n / PCPI ESP. 2º

NOMBRE DEL PROGRAMA DE QUALIFICACIÓ PROFESSIONAL INICIAL / NOMBRE DEL PROGRAMA DE CUALIFICACIÓN PROFESIONAL INICIAL
CENTRE OENTITAT / CENTRO O ENTIDAD

CODI CENTRE O ENTITAT / CÓDIGO CENTRO O ENTIDAD

MUNICIPI / MUNICIPIO

AULA POLIV. 1r / 1º

AULA 2n / 2º

PQPI ESP. 1r / PCPI ESP. 1º

AULA POLIV. 2n / 2º
TALLER POLIV. 2n / 2º

PQPI ESP. 2n / PCPI ESP. 2º

NOMBRE DEL PROGRAMA DE QUALIFICACIÓ PROFESSIONAL INICIAL / NOMBRE DEL PROGRAMA DE CUALIFICACIÓN PROFESIONAL INICIAL
CENTRE O ENTITAT / CENTRO OENTIDAD

CODI CENTRE O ENTITAT / CÓDIGO CENTRO O ENTIDAD

MUNICIPI / MUNICIPIO

AULA POLIV. 1r / 1º

AULA 2n / 2º

PQPI ESP. 1r / PCPI ESP. 1º

AULA POLIV. 2n / 2º
TALLER POLIV. 2n / 2º

PQPI ESP. 2n / PCPI ESP. 2º

NOMBRE DEL PROGRAMA DE QUALIFICACIÓ PROFESSIONAL INICIAL / NOMBRE DEL PROGRAMA DE CUALIFICACIÓN PROFESIONAL INICIAL
CENTRE O ENTITAT / CENTRO O ENTIDAD

CODI CENTRE OENTITAT / CÓDIGO CENTRO O ENTIDAD

AULA 1r / 1º

AULA 2n / 2º

MUNICIPI / MUNICIPIO
AULA POLIV. 2n / 2º

TALLER POLIV. 1r / 1º

PQPI ESP. 1r / PCPI ESP. 1º

TALLER POLIV. 2n / 2º

PQPI ESP. 2n / PCPI ESP. 2º

NOMBRE DEL PROGRAMA DE QUALIFICACIÓ PROFESSIONAL INICIAL / NOMBRE DEL PROGRAMA DE CUALIFICACIÓN PROFESIONAL INICIAL
CENTRE O ENTITAT / CENTRO O ENTIDAD

CODI CENTRE OENTITAT / CÓDIGO CENTRO O ENTIDAD

CODI / CÓDIGO

MUNICIPI / MUNICIPIO

AULA POLIV. 1r / 1º

AULA 2n / 2º

TALLER
PQPI ESP. 1r / PCPI ESP. 1º

AULA POLIV. 2n / 2º

TALLER POLIV. 1r / 1º

AULA 1r / 1º

TALLER POLIV. 2n / 2º

PQPI ESP. 2n / PCPI ESP. 2º

D

DOCUMENTACIÓ ANNEXA (Marqueu el que calga) / DOCUMENTACIÓN ANEXA (Marcar lo que proceda)

1.

Fotocòpia DNI / FotocopiaDNI (imprescindible)

3.

Annex III (quan siga el cas i en el moment que corresponga) / Anexo III (cuando sea el caso y en el momento que proceda)

2.

Annex II / Anexo II

4.

Altres / Otros

E

DIN – A4

(2) Es recomana, dins de les preferències del sol·licitant, formular la major quantitat d'opcions possibles / Se recomienda, dentro de las preferencias del solicitante,formular la mayor cantidad de opciones

DECLARACIÓ / DECLARACIÓN

La persona sol·licitant declara, a més, conéixer que la presentació de més d'una sol·licitud en centres distints o la falsedat de les dades declarades pot donar lloc a l'escolarització d'ofici de l'alumne.
La persona solicitante declara, además, conocer que la presentación de más de una solicitud en centros distintos o la falsedad...