la positiva
Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú
t (511) 213 3333, f (511) 243 3131 www.mapfreperu.com
Solicitud de Afiliación Seguro de Accidentes Personales Nº 1000
DATOS DEL TITULAR
Apellidos
Nombres
Tipo de documento
DNI
CE
Nº
Estado Civil
Cas.
Sol.
Fecha de nacimiento
Div.
/
/
Nacionalidad
Viu.
Sexo M
Edad
F
Teléfonos
DomicilioDistrito
Provincia
Departamento
Plan elegido 1
2
DATOS DEL CÓNYUGE (Llenar solo si requiere el seguro)
Apellidos
Nombres
Tipo de documento
DNI
CE
Nº
Estado Civil
Cas.
Sol.
Fecha de nacimiento
Div.
Viu.
/
/
Sexo M
Edad
Nacionalidad
F
Plan elegido 1
2
COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS
Plan 1
S/. 10.000
S/. 10.000
S/. 10.000
S/. 2.500S/.
2,90
Muerte accidental
Doble indemnización por muerte accidental en transporte público
Invalidez permanente por accidente
Sepelio por muerte accidental
Prima Bruta (Inc. Derecho de Emisión e IGV)
Plan 2
S/. 20.000
S/. 20.000
S/. 20.000
S/. 2.500
S/.
5,53
Titular
Cónyuge
DECLARACIÓN DE SALUD
Asegurado
Titular
1. Padece alguna enfermedad mental, mutilación, ceguerao defecto físico como consecuencia de un accidente?
2. Declarar talla y peso
Si
Peso
Cónyuge
No
Talla
Si
Peso
No
Talla
AUTORIZACIÓN DE CARGO
Autorizo a La Caja Rural de Ahorro y Crédito Nuestra Gente S.A. a cargar la prima de seguro.
/
/
Fecha de Emisión
Firma del Titular
MAPFRE PERU VIDA Cia. de seguros es responsable frente al contratante y/o asegurado dela cobertura contratada y
de todos los errores u omisiones en que incurra La Caja Rural de Ahorro y Crédito Nuestra Gente S.A. con motivo de
la comercialización de las pólizas de seguro. Declaramos que la información suministrada y contenida en la
presente declaración es verídica reconociendo que la misma constituye la base del contrato de seguro y que una
declaración falsa implica la nulidadde la póliza de acuerdo al art. 376 del código de comercio, en fe de lo cual
autorizamos expresamente a cualquier médico tratante, procurador o perito a proporcionar a la aseguradora toda
información, debidamente documentada, del tratamiento que haya sido sometido, o dar información necesaria en
caso de daños materiales, sin limitación alguna.
Asimismo declaramos haber recibido la solicitud, elresumen y el certificado de la póliza habiendo tomado pleno
conocimiento del contenido de los mismos.
/
/
Fecha de Emisión
Firma del Titular
Firma del Cónyuge
CLIENTE
ACCIDENTES PERSONALES - RESUMEN
RIESGOS CUBIERTOS
Muerte Accidental
Doble indemnización por muerte accidental en Transporte Público
Invalidez Permanente Total por accidente
Gastos de Sepelio por Muerte AccidentalEXCLUSIONES
Las generales que se indican en el Artículo 9° de las Condiciones Generales de la póliza y las específicas para los
Seguros Complementarios indicadas en las Condiciones Especiales .
CAUSALES DE RESOLUCIÓN DEL CONTRATO
El seguro queda resuelto en forma automática y de pleno derecho en la fecha en que se produzca cualquiera de las
siguientes situaciones:
a) Por renuncia escritadel Asegurado dirigida a LA COMPAÑÍA.
b) Falta de pago de tres (3) cuotas mensuales consecutivas, de acuerdo a lo dispuesto en el Art. 12°.
c) Tanto La Compañía como el Asegurado podrán resolver este Contrato en cualquier momento, sin expresión de
causa mediante carta dirigida a la otra parte con una anticipación no menor de 30 días.
PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE RECLAMOS
Los usuarios,entendiéndose éstos como la persona natural o jurídica que adquiere, utiliza o disfruta de los
productos o servicios ofrecidos por la Compañía de Seguros, pueden presentar reclamos a la Compañía, Asimismo,
cualquier interesado puede presentar consultas formales. El procedimiento a seguir será el siguiente:
a) Persona natural, deberá presentar:
Carta dirigida al Presidente del Grupo MAPFRE PERU,...
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